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多重耐药医院感染管理制度

一、组织管理与职责分工

医院建立多重耐药菌（MDRO）医院感染管理三级责任体系，明确各层级主体责任，确保防控措施落实到位。

（一）医院感染管理委员会

负责统筹全院MDRO感染防控工作，每季度召开专题会议，审议年度防控计划、重大防控策略调整及暴发事件处置方案。具体职责包括：

1.审定MDRO医院感染防控管理制度、技术规范及操作流程；

2.审批重点科室（如ICU、呼吸科、血液科、烧伤科等）MDRO防控专项方案；

3.协调医务、护理、药学、检验、后勤等多部门联动机制，保障资源配置（如消毒设备、防护用品、培训经费等）；

4.对MDRO感染暴发事件进行风险评估，决策启动应急响应级别。

（二）医院感染管理科

作为MDRO感染防控的核心管理部门，承担日常监督、技术指导与数据汇总职责：

1.制定年度MDRO防控工作计划，细化各科室防控目标（如目标性监测覆盖率≥95%、接触隔离措施执行率≥98%）；

2.建立MDRO监测数据库，每日收集临床科室、微生物实验室报告信息，每周进行数据分析（重点关注科室分布、菌株类型、感染/定植比例），每月形成全院MDRO防控简报；

3.对临床科室落实防控措施情况开展日常督导（每周≥2次）与专项检查（每季度≥1次），检查内容包括手卫生依从性、隔离标识规范度、环境消毒效果、抗菌药物使用合理性等；

4.组织多学科专家对MDRO感染病例进行会诊（必要时），指导临床调整诊疗方案；

5.参与MDRO感染暴发事件调查，提出处置建议并跟踪整改效果。

（三）临床科室感染管理小组

由科室主任、护士长及感控医生/护士组成，负责本科室MDRO防控措施的具体落实：

1.执行本科室MDRO目标性监测，对高危患者（如入住ICU≥48小时、接受机械通气、使用广谱抗菌药物≥7天、有MDRO定植/感染史等）实施主动筛查，筛查率≥80%；

2.对确诊或疑似MDRO感染/定植患者立即采取接触隔离措施，确保隔离标识（蓝色，标注“接触隔离”及MDRO名称）清晰、位置醒目（病历夹、床头卡、患者腕带同步标识）；

3.监督本科室医务人员手卫生执行情况（采用WHO“五个时刻”标准），定期抽查手卫生设施（皂液、速干手消毒剂）配备及使用状态；

4.落实环境清洁消毒制度，每日对患者床单元、高频接触物体表面（如床头柜、监护仪按钮、输液架）进行2次清洁消毒（使用500mg/L含氯消毒液，作用时间≥30分钟），终末消毒采用1000mg/L含氯消毒液；

5.配合医院感染管理科完成MDRO病例报告、数据统计及暴发事件调查，及时反馈整改措施。

（四）微生物实验室

承担MDRO检测、报告及预警职责：

1.严格执行《医院感染监测规范》（WS/T312-2020），对临床送检标本进行细菌培养及药敏试验，明确标注MDRO名称（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE、泛耐药鲍曼不动杆菌PDR-AB等）；

2.检测到MDRO后，1小时内电话通知送检科室，2小时内通过LIS系统发送阳性报告（报告中需标注“多重耐药菌，需落实接触隔离”）；

3.每月统计全院MDRO检出率、构成比及耐药谱变化，形成耐药监测报告，反馈至医院感染管理科及药学部；

4.参与MDRO同源性分析（必要时），为暴发事件追溯提供实验室依据。

（五）药学部

负责抗菌药物合理使用管理，降低MDRO产生风险：

1.落实抗菌药物分级管理制度，对特殊使用级抗菌药物实施严格审批（临床科室申请→药学部审核→感染科/临床药师会诊→医务科批准）；

2.每月开展抗菌药物处方/医嘱点评，重点抽查MDRO感染患者的用药方案（包括药物选择、剂量、疗程），对不合理用药情况进行通报并督促整改；

3.与医院感染管理科联合制定MDRO感染经验性治疗推荐方案（每半年更新1次），指导临床规范用药；

4.对长期使用广谱抗菌药物（≥14天）的患者进行用药监测，必要时建议更换药物或联合使用微生态制剂。

二、监测与报告制度

建立“主动筛查+被动报告”双轨监测体系，确保MDRO感染/定植病例早发现、早报告、早干预。

（一）主动筛查范围与方法

1.重点人群：入住ICU、呼吸科、血液科、烧伤科的患者；接受气管插管、中心静脉置管、导尿等侵入性操作的患者；近3个月内有住院史或抗菌药物使用史的患者；MDRO感染/定植患者的密切接触者（同病房病友、陪护人员）。

2.筛查时机：高危患者入院后24小时内完成首次筛查；长期住院患者（≥14天）每7天复筛1次；侵入性操作前（如手术、气管插管）需进行筛查。

3.标本采集：根据患者