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儿童白血病治疗指南2025

儿童白血病是儿童时期最常见的恶性肿瘤，其中急性白血病占比超过90%，以急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）为主。2025年，随着精准医学、分子生物学及细胞治疗技术的快速发展，儿童白血病治疗已进入“分层-精准-全程管理”的新阶段。本指南基于最新循证医学证据、国际多中心临床研究成果及中国儿童白血病诊疗实践，系统阐述诊断、危险度分层、治疗策略及全程管理要点。

一、精准诊断体系

儿童白血病的精准诊断需整合形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）及分子生物学（MolecularBiology）的“MICM”综合分型，其中分子生物学检测已从单基因扩展至多基因panel及全基因组测序（WGS），为危险度分层和靶向治疗提供核心依据。

1.1形态学与免疫学诊断

-形态学（M）：通过骨髓涂片瑞氏-吉姆萨染色观察白血病细胞形态，结合细胞化学染色（如过氧化物酶、糖原染色）区分ALL与AML。2025年推荐采用国际通用的FAB（French-American-British）分型标准，但需注意其与分子分型的互补性。

-免疫学（I）：多参数流式细胞术（MFC）已升级至10色及以上，可同时检测30种以上抗原，精准识别白血病细胞表面及胞内标记（如CD19、CD22、CD34、MPO），明确免疫表型（如B-ALL、T-ALL、髓系原始细胞分化阶段）。对于混合表型急性白血病（MPAL），需满足WHO2022标准（至少1个淋系和1个髓系明确标记阳性）。

1.2细胞遗传学与分子生物学检测

-细胞遗传学（C）：常规进行染色体核型分析（分辨率≥400带），重点关注预后相关异常，如ALL中的t(9;22)(q34;q11.2)（BCR-ABL1）、t(12;21)(p13;q22)（ETV6-RUNX1）；AML中的t(8;21)(q22;q22)（RUNX1-RUNX1T1）、inv(16)(p13.1q22)（CBFB-MYH11）等。荧光原位杂交（FISH）可补充检测隐匿性重排（如MLL重排）。

-分子生物学（M）：二代测序（NGS）已成为常规检测手段，覆盖50-100个与白血病发生、预后及靶向治疗相关基因（如ALL的JAK2、IKZF1；AML的FLT3、NPM1、IDH1/2）。微小残留病（MRD）检测采用多参数流式（灵敏度10??）或RT-PCR/NGS（灵敏度10??），治疗各阶段（诱导第15天、巩固后、维持期）动态监测MRD是调整治疗策略的关键指标。

二、危险度分层与治疗策略

基于MICM分型、初诊特征（白细胞计数、年龄）及动态MRD监测结果，将患儿分为低危（LR）、中危（IR）、高危（HR）三组，实施“分层递进”治疗，避免过度治疗或治疗不足。

2.1急性淋巴细胞白血病（ALL）

-低危组：年龄1-9岁，初诊白细胞计数（WBC）＜50×10?/L，伴ETV6-RUNX1融合基因，诱导第15天骨髓原幼细胞＜5%且第33天MRD阴性（＜10??）。治疗方案以常规化疗为主，总疗程2-2.5年，减少蒽环类药物累积剂量（≤200mg/m2）以降低心脏毒性。

-中危组：年龄＜1岁或≥10岁，WBC50-100×10?/L，无明确不良遗传学异常（如BCR-ABL1、KMT2A重排），或诱导第15天骨髓原幼细胞5%-25%但第33天MRD阴性。需强化巩固治疗，引入大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX，3-5g/m2）或阿糖胞苷（HD-Ara-C，1-2g/m2），并延长维持期甲氨蝶呤/6-巯基嘌呤（MTX/6-MP）疗程至3年。

-高危组：存在BCR-ABL1、KMT2A重排（婴儿ALL）、iAMP21（21号染色体扩增）等不良遗传学异常，或诱导第33天MRD≥10?3，或复发早期（首次完全缓解＜18个月）。治疗需联合靶向药物（如BCR-ABL1阳性ALL加用酪氨酸激酶抑制剂[TKI]），并尽早评估造血干细胞移植（HSCT）指征。

2.2急性髓系白血病（AML）

-低危组：伴RUNX1-RUNX1T1、CBFB-MYH11融合基因，或NPM1突变且FLT3-ITD阴性（等位基因比率＜0.5）。采用3+7方案（柔红霉素60mg/m2d1-3+阿糖胞苷100-200mg/m2d1-7）诱导缓解，巩固治疗予3-4疗程HD-Ara-C（3g/m2q12h，d1-3×2疗程），无需HSCT。

-中危组：正常核型伴NPM1突变+FLT3-ITD阳性（等位基因比率≥0.5），或孤立性+8染色体异常。诱导方案同低危组，巩固期加用靶向药物（如FLT3抑制剂吉瑞替尼），并监测M