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急性心肌梗死护理常规

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，起病急、病情重、变化快，需通过系统化、规范化的护理干预降低急性期死亡率，改善远期预后。护理工作需贯穿院前急救、院内救治及康复全程，重点围绕生命体征支持、症状控制、并发症预防、康复指导及心理干预展开，具体护理要点如下：

一、急性期（入院24-72小时）护理

（一）环境与体位管理

患者入院后立即安置于CCU（冠心病监护病房）或安静、光线柔和的单人病房，限制探视，减少外界刺激。急性期（发病24小时内）严格绝对卧床休息，以降低心肌耗氧量；无并发症者24小时后可床上被动活动（如肢体按摩、关节被动屈伸），48小时后逐步过渡为床上半卧位（床头抬高30°-45°），避免长时间平卧位增加回心血量加重心脏负担。需注意变换体位时动作轻柔，避免突然坐起或用力翻身诱发心律失常。

（二）生命体征监测与支持

1.持续心电监护：连接12导联动态心电图，每15-30分钟记录1次心率、心律、ST段变化，重点观察室性早搏（尤其RonT现象）、室速、房室传导阻滞等恶性心律失常。发现室颤或持续室速立即配合电除颤（首次200J非同步），并启动急救流程。

2.氧疗管理：入院后即给予鼻导管或面罩吸氧，初始流量2-5L/min，维持血氧饱和度（SpO2）≥95%。若存在严重低氧（SpO2＜90%）或呼吸衰竭，需及时协助医生行无创正压通气（NIPPV）或气管插管机械通气，监测血气分析结果（目标：动脉血氧分压PaO2≥60mmHg，二氧化碳分压PaCO235-45mmHg）。

3.血压监测：每15-30分钟测量血压1次（使用自动电子血压计或有创动脉血压监测），目标收缩压维持在90-130mmHg，避免血压过低（＜90mmHg）影响冠脉灌注，或过高（＞140mmHg）增加心肌耗氧。若使用硝酸甘油等血管活性药物，需根据血压调整泵速（如硝酸甘油初始剂量5-10μg/min，每5-10分钟递增5-10μg/min，直至症状缓解或收缩压＞90mmHg）。

（三）疼痛管理与症状护理

胸痛是AMI的核心症状，需及时评估并干预：

-疼痛评估：采用数字评分法（NRS）量化疼痛程度（0-10分），记录疼痛部位（胸骨后/心前区为主，可放射至左肩、下颌）、性质（压榨性/紧缩感）、持续时间（＞30分钟不缓解）及伴随症状（恶心、呕吐、大汗、濒死感）。

-镇痛处理：遵医嘱首选吗啡3-5mg静脉注射（稀释后缓慢推注，5分钟内完成），观察呼吸频率（若＜12次/分需减慢推注或停药）；若患者对吗啡不耐受（如严重COPD），可换用哌替啶50-100mg肌内注射。用药后30分钟重复评估疼痛缓解情况（目标NRS≤3分），未缓解者可重复给药（吗啡总量≤15mg）。

-伴随症状护理：恶心呕吐时头偏向一侧，及时清理呕吐物，避免误吸；记录呕吐次数、量及性状（血性呕吐物提示上消化道出血可能），遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射或昂丹司琼4mg静脉注射。

二、用药护理与疗效观察

（一）抗血小板与抗凝药物

1.负荷剂量阿司匹林：确诊后立即口服或经鼻胃管给予阿司匹林300mg（嚼服以快速起效），后续长期维持75-100mg/d。需观察牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向，定期监测凝血功能（INR控制在1.5-2.5）。

2.P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷（负荷剂量300-600mg，维持75mg/d）或替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持90mgbid）。替格瑞洛可能引起呼吸困难（发生率约15%），需评估呼吸频率及血氧，必要时调整药物。

3.低分子肝素：依诺肝素1mg/kg皮下注射（每12小时1次），注射部位选择脐周5cm外（左右交替），注射后按压5分钟，避免揉搓。监测血小板计数（若＜100×10^9/L提示肝素诱导性血小板减少症，需停药）。

（二）改善心肌重构与循环药物

1.β受体阻滞剂：无禁忌证（如心率＜50次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞、收缩压＜90mmHg）者，发病24小时内起始美托洛尔25-50mg口服（bid），目标静息心率55-60次/分。用药后监测心率、血压，若出现头晕、乏力需及时调整剂量。

2.ACEI/ARB类：发病24小时内（无低血压、肾功能不全）起始卡托普利6.25mg口服（tid），逐步递增至目标剂量（如卡托普利50mgtid）。注意监测血肌酐（若较基线升高＞30%需停药）及血钾（＞5.5mmol/L时警惕高钾血症）。

3.他汀类药物：阿托伐他汀20-40mg/d或瑞舒伐他汀10-20mg/d，需监测肝功能（ALT＞3倍正常上限停药）及肌酸激酶（CK＞5倍正常上限提示肌病，需停药）。

（三）其他药物