医院质控病历书写考核标准.docxVIP

医院质控病历书写考核标准

前言

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全管理的核心载体，亦是医院教学、科研及法律追溯的重要依据。规范、完整、准确的病历书写，不仅体现了医务人员的专业素养与责任心，更直接关系到患者的诊疗效果与合法权益。为进一步强化我院病历质量管理，统一书写规范，提升医疗文书整体水平，特制定本考核标准。本标准旨在为病历质控工作提供客观、公正、可操作的评价依据，以期持续改进医疗质量，保障医疗安全。

一、考核标准总览

本考核标准适用于我院所有临床科室及各级医务人员所书写的住院病历、出院（死亡）小结、病程记录等主要医疗文书。考核将从病历书写的规范性、真实性、完整性、及时性、逻辑性及专业性六个维度进行综合评价，采用百分制计分，结合日常抽查与定期集中检查相结合的方式进行。

二、病历书写基本要求考核（20分）

（一）规范性（7分）

1.格式规范：严格遵循《病历书写基本规范》及我院补充规定，项目填写齐全，无空项、漏项。字体工整清晰，易于辨认；电子病历排版规范，无乱码、错行。

2.术语规范：使用医学专业术语，表述准确，避免口语化、模糊不清或易引起歧义的言辞。疾病诊断、手术名称应符合ICD编码标准。

3.签名规范：各级医师签名清晰可辨，字迹易于识别，电子签名符合相关规定。实习、进修医师书写的病历需经上级医师及时审签。

（二）真实性（5分）

1.记录真实：所有记录内容必须客观反映患者病情及诊疗经过，严禁虚构、篡改、隐匿或选择性记录。

2.数据准确：各项检查结果、体征描述、用药剂量及时间等数据务必准确无误，与原始资料核对一致。

（三）完整性（5分）

1.资料完整：病历中应包含患者诊疗过程中产生的所有重要医疗文书，如入院记录、病程记录、各种检查报告单、医嘱单、手术记录、护理记录等，并按规定顺序整理。

2.要素完整：各项记录的核心要素（如主诉的时限、现病史的演变、体格检查的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征等）必须完整无缺。

（四）及时性（3分）

1.完成时限：严格遵守各项病历记录的完成时限规定。如入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记等。

2.记录及时：诊疗行为发生后应及时记录，避免事后回忆造成的遗漏或偏差。

三、住院病历（入院记录）书写规范考核（30分）

（一）一般项目（2分）

准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

（二）主诉（3分）

1.简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字。

2.能导出第一诊断，避免使用诊断性术语。

（三）现病史（8分）

1.起病情况：详细记录发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。

2.主要症状特点：按发生的先后顺序，详细描述各主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素，以及演变过程。

3.伴随症状：记录伴随症状的出现时间、特点及其与主要症状的关系，有无重要的阴性伴随症状。

4.诊治经过：如患者本次发病后曾在院外就医，应简要记录其诊疗经过，包括做过的主要检查结果（注明检查机构及日期）和用药情况（药名、剂量、用法、疗效）。

5.一般情况：记录发病以来患者的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。

（四）既往史（3分）

1.平素健康状况：简要说明。

2.疾病史：按时间顺序详细记录既往患过的重要疾病，包括其诊断、治疗及转归情况。

3.预防接种史、手术史、外伤史、输血史：逐项记录。

4.过敏史：详细记录过敏药物名称、过敏反应表现，无过敏史者亦需注明。

（五）个人史、婚育史、月经史、家族史（4分）

1.个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好等）、职业及工作条件、有无冶游史等。

2.婚育史、月经史：女性患者记录月经史，婚育情况按规范记录。

3.家族史：记录父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。

（六）体格检查（6分）

1.一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。

2.皮肤黏膜、淋巴结：有无皮疹、出血点、黄染、蜘蛛痣，淋巴结大小、质地、活动度、有无压痛等。

3.头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、肛门直肠外生殖器（根据病情需要检查）、脊柱四肢、神经系统：按系统顺序详细记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

（七）辅助检查（2分）

记录患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果，应注明检查日期、机构及项目名称。

（八）初步诊断与诊断依据（3分）

1.初步诊断：列出本次入院的主要诊断、次要诊断，诊断名