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金霉素眼膏涂眼睛是护理单还是服药单

在医疗机构日常诊疗活动中，医疗文书的规范书写是保障医疗质量与患者安全的重要环节。其中，关于金霉素眼膏涂眼操作的记录归属问题——即应归入护理单还是服药单——常因对医疗文书分类标准理解差异产生困惑。本文从医疗文书的核心定义、金霉素眼膏的临床特性、操作流程的实际需求三个维度展开分析，系统梳理其记录归属的逻辑依据。

一、护理单与服药单的核心定义与功能区分

要明确金霉素眼膏涂眼的记录归属，首先需厘清护理单与服药单的本质区别。根据《护理文书书写规范》（卫医政发〔2010〕125号）及《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，护理单是护理人员对患者住院期间护理过程的客观记录，重点反映护理评估、护理措施、护理效果及患者反应，涵盖基础护理、专科护理、用药护理（特指需护理操作配合的药物使用）等内容。其核心在于“操作-观察-反馈”的闭环管理，强调护理行为的全程追踪。

服药单（医嘱执行单）则是针对医嘱中药物治疗部分的执行记录，主要记录口服、注射、静脉输注等需通过系统吸收发挥作用的药物使用情况，重点包括药物名称、剂量、用法、执行时间、执行者签名等信息。其核心功能是确保药物治疗的准确性与可追溯性，侧重“医嘱-执行-核对”的流程控制。

二者的本质差异在于：护理单的记录对象是“护理行为”，即需要护理专业技术介入的操作过程；服药单的记录对象是“药物治疗”，即通过药物本身药理作用实现治疗目的的过程。当药物使用需要护理人员进行专业评估、操作指导或动态观察时，其记录应纳入护理单；若仅需按医嘱完成药物发放与核对，则归入服药单。

二、金霉素眼膏的临床特性与使用场景分析

金霉素眼膏是四环素类广谱抗生素眼膏剂，主要成分为盐酸金霉素，通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用，临床用于治疗细菌性结膜炎、麦粒肿（睑腺炎）、沙眼等眼部感染性疾病。其作为外用药的特性，决定了其使用过程与口服、注射类药物存在显著差异。

从药物作用方式看，金霉素眼膏属于局部用药，药物仅在眼表（结膜囊、眼睑等部位）发挥作用，几乎不吸收入血，因此无需监测血药浓度或系统不良反应（如肝肾功能影响），其治疗效果与安全性主要依赖局部用药的准确性与规范性。

从操作流程看，金霉素眼膏的使用需遵循严格的眼部给药规范：首先需评估患者眼部情况（如是否存在红肿、分泌物、角膜损伤等），排除禁忌证（如四环素类过敏史）；其次需清洁患眼（用无菌棉签清除分泌物），避免污染；然后采用正确的涂药手法（患者取坐位或仰卧位，用一手轻拉下睑暴露下结膜囊，另一手持眼膏管将约1cm长的药膏挤入结膜囊内，轻提上睑覆盖药物）；最后需观察患者用药后反应（如是否出现刺痛、瘙痒、视力模糊等局部刺激症状）。整个过程涉及护理评估、操作实施、效果观察三个关键环节，每一步均需护理专业知识支撑。

从患者教育需求看，部分患者（尤其是儿童、老年人或首次使用眼膏的患者）可能因不熟悉正确用法导致药物浪费或疗效降低（如将药膏直接涂在角膜上引发不适）。护理人员需进行用药指导，包括“涂药前洗手”“避免管口接触眼睛”“涂药后闭眼2-3分钟促进吸收”等注意事项，这些指导内容需记录在护理单中以确保连贯性。

三、金霉素眼膏涂眼记录归入护理单的实践依据

结合上述分析，金霉素眼膏涂眼的记录应归入护理单，主要基于以下四方面实践依据：

（一）符合护理单“操作记录”的核心功能

护理单的核心是记录护理人员为患者实施的具体护理措施及其效果。金霉素眼膏的使用并非简单的“发药-用药”过程，而是包含评估、操作、观察、指导的完整护理行为链。例如：护理人员需在涂药前评估患者眼部感染程度（如分泌物性状、结膜充血范围），判断是否存在角膜溃疡等禁忌情况；涂药时需遵循无菌原则，避免交叉感染；涂药后需观察患者是否出现药物过敏反应（如眼睑水肿、结膜充血加重）或刺激症状（如短暂刺痛是否缓解）。这些操作环节均属于护理专业范畴，需通过护理单详细记录，以体现护理工作的专业性与连续性。

（二）满足“动态观察”的临床需求

与口服药或注射药不同，金霉素眼膏的疗效评估依赖对局部症状的动态观察。例如，细菌性结膜炎患者使用金霉素眼膏后，护理人员需记录“用药后24小时分泌物是否减少”“结膜充血是否减轻”“患者自述异物感是否缓解”等信息。这些观察结果需与护理措施（如涂药频率、涂药部位）形成对应关系，才能为医生调整治疗方案提供依据。若仅记录在服药单中，可能因缺乏操作细节与观察结果的关联，导致信息碎片化，影响诊疗决策。

（三）符合医疗文书的法律追溯要求

根据《医疗纠纷预防和处理条例》，医疗文书需完整记录诊疗过程，以明确责任、保障患者权益。金霉素眼膏的使用涉及护理操作的规范性（如是否无菌操作）、患者配合度（如是否按指导正确用药）、不良反应的及时处理（如出现过敏时是否立即停药并报告医生）。这些内容若记录在护理单中，可形