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慢性肾脏病早期评价与管理指南(2025年)

一、慢性肾脏病早期评价体系

慢性肾脏病（CKD）早期评价需遵循“多维度、动态化、精准化”原则，核心目标是通过系统化评估识别高危人群、明确病因、量化进展风险，为后续干预提供依据。

（一）评估指标与方法

1.肾功能评估：以估算肾小球滤过率（eGFR）为核心指标，推荐采用基于血肌酐的CKD-EPI（慢性肾脏病流行病学协作组）公式或CKD-EPI胱抑素C公式（尤其适用于肌肉量异常、年龄≥70岁或儿童等特殊人群）。eGFR≥60ml/min/1.73m2但存在肾损伤标志物（如尿白蛋白、尿沉渣异常或影像学改变）者，需诊断为CKD1-2期；eGFR＜60ml/min/1.73m2且持续≥3个月者直接诊断为CKD3-5期。

2.肾损伤标志物检测：

-尿白蛋白排泄率（UAE）/尿白蛋白肌酐比（UACR）：是早期肾损伤的关键指标。推荐采用随机尿UACR检测（正常＜30mg/g，微量白蛋白尿30-300mg/g，大量白蛋白尿＞300mg/g），需在3-6个月内重复检测2次以排除暂时性因素（如感染、剧烈运动）。糖尿病、高血压患者应每年检测UACR，合并其他危险因素（如肥胖、高尿酸血症）者每6个月检测1次。

-尿液沉渣分析：显微镜下尿红细胞计数（≥3个/高倍视野）、管型（如红细胞管型、颗粒管型）提示肾小球或肾小管损伤，需结合尿相差显微镜鉴别肾小球源性（变形红细胞＞80%）或非肾小球源性血尿。

-新型生物标志物：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子-1（KIM-1）、白介素-18（IL-18）等可早期反映急性肾损伤或慢性进展，推荐用于糖尿病肾病、高血压肾损害等高危人群的动态监测。

3.影像学与病理学检查：

-超声检查为首选，重点观察肾脏大小（长径＜9cm提示慢性化）、皮质厚度（＜1.5cm）、回声强度（增强提示纤维化）及结构异常（如多囊肾、肾积水）。

-肾活检适用于病因不明确（如不明原因蛋白尿/血尿、eGFR快速下降）或需指导治疗的患者（如肾小球肾炎、狼疮性肾炎），需结合患者意愿、出血风险（血小板＞50×10?/L，INR＜1.5）综合评估。

（二）病因诊断与分类

早期明确病因是制定个体化管理方案的基础。常见病因包括：

-糖尿病肾病：占CKD病因的30%-40%，需满足糖尿病病史（通常＞5年）、UACR升高且排除其他肾损伤因素（如尿路感染、造影剂肾病），肾活检可见典型肾小球结节性硬化（K-W结节）。

-高血压肾损害：多表现为肾小管间质损伤（夜尿增多、尿浓缩功能下降），UACR以微量为主，肾活检可见小动脉玻璃样变。

-慢性肾小球肾炎：以血尿、蛋白尿为核心表现，需结合免疫学指标（如抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体）及肾活检病理类型（如IgA肾病、膜性肾病）。

-遗传性肾病：如多囊肾（超声或基因检测确诊）、Alport综合征（血尿+听力/视力异常+基底膜IV型胶原突变）。

-其他：药物性肾损伤（如长期使用非甾体抗炎药、马兜铃酸类中药）、高尿酸血症肾病（尿酸盐结晶沉积）等。

二、早期风险分层与预警

基于eGFR、UACR及合并症，将CKD早期（1-3期）患者分为4个风险等级，以指导干预强度：

|风险等级|eGFR（ml/min/1.73m2）|UACR（mg/g）|合并症/危险因素|进展至ESRD风险（5年）|

|-||--||--|

|低危|≥60|＜30|无|＜5%|

|中危|45-59|30-300|无或1个（如高血压）|5%-15%|

|高危|30-44|＞300|≥2个（如糖尿病、贫血）|15%-30%|

|极高危|＜30|＞300|严重并发症（如高钾血症、酸中毒）|＞30%|

预警指标：eGFR年下降速率＞3ml/min/1.73m2（低危）、＞5ml/min/1.73m2（中危）、＞8ml/min/1.73m2（高危/极高危）提示进展加速，需强化干预。

三、早期管理核心策略

（一）基础病因控制

1.糖尿病肾病：糖化血红蛋白