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临床护理记录书写标准范本

临床护理记录是护理工作的重要组成部分，它不仅是对患者病情变化、护理措施落实及护理效果的客观记录，更是医疗质量、法律依据及护患沟通的重要载体。一份规范、详实、准确的护理记录，体现了护理人员的专业素养与责任心，也为患者的安全诊疗提供了坚实保障。本文旨在结合临床实践，阐述护理记录书写的核心原则与标准范式，以期为护理同仁提供有益参考。

一、临床护理记录书写的意义与基本原则

临床护理记录的价值，首先在于其客观真实性。它是对患者从入院到出院（或转归）全过程护理活动的原始反映，任何主观臆断或不实描述都可能误导诊疗决策，甚至引发法律纠纷。其次，及时准确性是确保记录时效性的关键，护理行为完成后应立即记录，避免遗漏或记忆偏差，数据务必精确，时间记录需具体到分钟。再者，完整规范性要求记录内容要素齐全，条理清晰，符合专业规范与医院制度，使用标准医学术语，字迹（或电子录入）清晰可辨。同时，重点突出、主次分明也是书写时需把握的原则，应围绕患者主要病情、护理关键环节及重要医嘱执行情况展开，避免流水账式的简单罗列。

二、护理记录书写的基本要求与通用规范

在具体书写时，应遵循以下通用要求：

内容上，需包含患者基本信息（姓名、床号、住院号等）、日期与时间（采用24小时制，精确到分钟）、具体护理行为（如评估、观察、操作、健康教育等）、患者的客观反应与主诉、关键数据与检查结果（如体温、血压、血糖、出入量、引流液性质颜色量等）、医嘱执行情况（包括执行时间、执行者、特殊情况说明）以及签名（全名及职称）。

语言表达应力求准确、简洁、专业。避免使用模糊、模棱两可的词汇（如“少许”、“大量”，应尽可能量化或具体描述），避免使用俚语或非专业术语。记录患者主诉时，应尽可能使用引号直接引用，如患者诉“心慌得厉害，气不够用”。描述客观体征时，需基于直接观察或检查结果，如“双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音”，而非“患者肺部不好”。

格式方面，应符合医院统一规定。通常包括楣栏信息填写完整，日期时间书写规范（如年-月-日时:分），签名清晰可辨，字迹不潦草。电子病历系统应严格按照系统设定流程录入，确保信息锁定后的不可篡改性。

三、常见护理记录类型与书写要点

（一）入院护理评估单

入院护理评估是护理工作的起点，要求全面、系统、及时。应在患者入院后规定时间内完成（通常为2小时或4小时内）。内容涵盖：

*一般情况：如神志、精神状态、面容表情、营养状况、皮肤黏膜、体位、活动能力、沟通能力等。

*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、疼痛评分（使用公认的疼痛评估工具）。

*主诉与现病史摘要：简要记录患者本次入院的主要原因及病程经过。

*既往史、过敏史、个人史、家族史：重点记录与当前疾病相关或可能影响护理的重要信息。

*身体评估：按系统顺序进行，详细记录阳性体征及有临床意义的阴性体征。

*心理社会评估：包括情绪状态、应对方式、家庭支持、经济状况、文化背景、对疾病的认知程度等。

*护理诊断/问题：根据评估结果，提出主要的护理诊断或护理问题。

*护理计划与目标：针对护理诊断制定初步的护理措施与期望目标。

书写要点：评估要细致，避免漏项；对阳性体征的描述要具体，如“左下肢胫骨前可见一约3cm×2cm大小皮肤破损，创面基底红润，有少量淡黄色渗出液，周围皮肤轻度红肿”。

（二）护理记录单（病程记录）

护理记录单是对患者住院期间护理过程的动态记录，是护理记录的核心部分。其书写应遵循“PIO”或“SOAP”等记录模式，或根据医院习惯采用时序性记录，但需保证逻辑清晰，重点突出。

*P（问题）：记录患者当前存在或潜在的护理问题，可来源于护理诊断。

*I（措施）：记录为解决该问题所采取的具体护理措施，包括病情观察、治疗性操作、健康教育、心理护理等。应说明措施的执行者、时间。

*O（结果）：记录护理措施实施后患者的反应及护理效果。

*SOAP模式：即Subjective（主观资料）、Objective（客观资料）、Assessment（评估）、Plan（计划）。

*S（主观资料）：患者的主诉、感受、想法等。

*O（客观资料）：护士观察到的、检查到的或可测量的数据。

*A（评估）：护士对主观和客观资料的分析与判断，形成护理诊断或对病情变化的评估。

*P（计划）：针对评估结果制定的护理计划与措施。

书写要点：

1.首次护理记录：应在患者入院后本班内完成，概括入院情况、主要护理评估、已执行的护理措施及患者的初始反应。

2.日常护理记录：

*病情观察：记录患者神志、生命体征变化、症状体征的演变、饮食、睡眠、排泄、情绪等。如“患者今日神志清楚，精神尚可，体温波动在37.0℃-37.5℃之间，