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脑疝护理常规

脑疝是因颅内压增高导致部分脑组织通过生理性或病理性间隙移位，压迫邻近神经结构和血管，引发严重神经功能障碍的危急重症。其护理需围绕“快速识别、紧急干预、全程监测、预防并发症、促进康复”展开，具体实施要点如下：

一、病情评估与动态监测

1.生命体征监测：每15-30分钟测量血压、心率、呼吸、体温1次，稳定后可延长至1小时/次。重点关注：①血压变化，颅内压增高初期可出现“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高）的库欣反应；若血压骤降、心率增快，可能提示脑疝进展或合并失血性休克。②呼吸节律，小脑幕切迹疝早期可表现为呼吸深慢，进展期出现潮式呼吸、抽泣样呼吸；枕骨大孔疝易突发呼吸骤停，需持续心电监护并连接呼吸末CO?监测。③体温，中枢性高热（体温＞39℃且无感染迹象）提示下丘脑或脑干受累，需及时干预。

2.意识状态评估：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态记录，包括睁眼反应（E）、语言反应（V）、运动反应（M），总分3-15分，＜8分为昏迷。每30分钟评估1次，若GCS评分2小时内下降≥2分或出现烦躁-嗜睡-昏迷的演变，需警惕脑疝进展。

3.瞳孔观察：每15分钟观察双侧瞳孔大小、形态、对光反射1次，使用聚光手电筒从侧方快速照射，避免持续刺激。正常瞳孔等大等圆（直径2-5mm），对光反射灵敏。小脑幕切迹疝典型表现为患侧瞳孔先缩小（动眼神经受刺激）后散大（神经麻痹），对光反射减弱至消失，晚期双侧瞳孔散大固定；枕骨大孔疝早期瞳孔可无显著变化，晚期因脑干受压出现双侧瞳孔散大。

4.神经功能监测：观察肢体活动、肌力（0-5级）及病理征（如巴宾斯基征）。单侧肢体偏瘫或肌力进行性下降提示幕上病变压迫皮质脊髓束；去大脑强直（四肢伸直、肌张力增高）或去皮质强直（上肢屈曲、下肢伸直）提示中脑或丘脑受损，为脑疝加重信号。

5.颅内压（ICP）监测：对有创ICP监测患者（如脑内传感器置入），需持续观察数值（正常5-15mmHg，＞20mmHg为颅内压增高），记录波形变化（A波：压力骤升至50-100mmHg，持续5-20分钟，提示脑疝风险；B波：5-10分钟/次，压力20-50mmHg，提示脑血流波动；C波：与呼吸、血压相关，无临床意义）。监测时确保传感器零点与外耳道平齐，避免头部过屈或过伸影响数值准确性。

二、急救期护理干预

1.体位管理：立即取头高足低位（床头抬高15°-30°），头颈部保持中立位，避免过度侧屈或后仰，防止颈静脉受压加重颅内淤血。昏迷患者头偏向一侧，口角置口咽通气管，防止舌后坠阻塞气道。

2.快速降颅压：①20%甘露醇125-250ml（0.5-1g/kg）快速静滴（15-30分钟内），每4-6小时重复1次。用药前检查药液有无结晶（如有需温水浴溶解），避免外渗（外渗可致组织坏死，需立即50%硫酸镁湿敷）。②呋塞米20-40mg静推，与甘露醇交替使用可增强脱水效果，注意监测电解质（尤其血钾）。③人血白蛋白10-20g静滴（维持胶体渗透压），需与利尿剂联用避免加重脑水肿。

3.气道管理与氧疗：保持血氧饱和度（SpO?）≥95%，二氧化碳分压（PaCO?）35-45mmHg（低碳酸血症可致脑血流减少，加重缺血；高碳酸血症可扩张脑血管，增加颅内压）。①意识障碍＞30分钟或GCS＜8分者，尽早行经口气管插管；痰液黏稠者予雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索15mg），每2小时翻身拍背1次（从下至上、由外向内，避开伤口），必要时经气管插管内吸痰（负压100-150mmHg，每次吸痰＜15秒，间隔＞3分钟，避免低氧）。②呼吸骤停者立即球囊面罩通气（频率10-12次/分），同时准备气管插管及机械通气（模式选择容量控制+PEEP3-5cmH?O，避免气道压过高）。

4.控制躁动与癫痫：躁动可能为颅内压增高、缺氧或尿管/约束带刺激所致，需先排除诱因（如调整体位、松约束、吸痰），避免盲目使用镇静剂。若躁动持续且影响治疗（如拔管风险），可遵医嘱予丙泊酚（1-2mg/kg负荷量，0.5-4mg/kg·h维持）或右美托咪定（0.2-0.7μg/kg·h），维持RASS评分（Richmond躁动-镇静评分）-2至0分。癫痫发作时立即置牙垫防舌咬伤，头偏向一侧，记录发作时间、部位及持续时间，静推地西泮（10-20mg，速度＜2mg/分钟）或丙戊酸钠（15-30mg/kg负荷量），发作控制后予抗癫痫药物（如左乙拉西坦）维持。

5.术前准备：若药物无法控制颅内压（ICP持续＞25mmHg）或影像学提示脑疝（如中线移位＞1cm、基底池消失），需紧急手术（去骨瓣减压术、血肿清除术等）。护理配合包括：①快速备皮（范围超过手术切口10cm）、交叉配血（备红细胞2-4U、血浆200-400ml）。②留置胃管（抽空