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慢性咳嗽诊治指南2025最新版

慢性咳嗽定义为咳嗽症状持续≥8周，无明确肺部结构异常（如肺结核、肺癌、支气管扩张等），是呼吸内科门诊最常见的主诉之一。其病因复杂，涉及多系统疾病，规范诊治需遵循“评估-诊断-分层治疗-随访”的全流程管理模式。以下从诊断路径、核心病因识别、治疗策略及长期管理四方面展开阐述。

一、规范化诊断路径

慢性咳嗽的诊断需遵循“基于症状-体征-辅助检查”的阶梯式评估原则，强调病因导向性，避免盲目经验性治疗。

（一）初始评估：结构化病史采集与基础检查

1.病史采集核心要素：需系统询问咳嗽特征（性质：干咳/湿咳；时间：夜间为主/昼夜均有；诱发/缓解因素：冷空气、异味、体位变化等）、伴随症状（鼻塞/流涕、反酸/烧心、喘息/胸闷）、用药史（尤其ACEI类降压药、β受体阻滞剂）、生活习惯（吸烟史、职业暴露）及过敏史（变应原接触、特应性体质）。需特别关注“警示症状”：咯血、体重下降、发热、胸痛，提示需优先排除恶性肿瘤、结核等器质性疾病。

2.体格检查要点：重点观察鼻黏膜（充血、分泌物）、咽喉部（淋巴滤泡增生、分泌物附着）、肺部体征（哮鸣音、湿啰音）及腹部体征（上腹部压痛）。上气道咳嗽综合征（UACS）患者常可见咽后壁“鹅卵石样”改变或黏液附着；胃食管反流性咳嗽（GERC）患者可能无典型反流症状，但部分存在胸骨后压痛。

3.基础实验室检查：包括血常规（嗜酸性粒细胞计数）、C反应蛋白（CRP）、胸部X线（或低剂量CT，尤其吸烟/高危人群）、肺功能（通气功能+支气管激发试验/舒张试验）、呼出气一氧化氮（FeNO）检测。胸部影像正常是慢性咳嗽的前提条件，若发现实质性病灶需优先处理原发病。FeNO≥50ppb提示嗜酸性气道炎症，对咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）有提示意义；支气管激发试验阳性（PD20≤7.8μmol）是CVA的关键诊断依据。

（二）分步诊断：基于概率的病因筛查

根据流行病学数据，我国慢性咳嗽前4位病因依次为CVA（29%-34%）、UACS（24%-30%）、GERC（12%-18%）、EB（10%-15%），合计占比超80%。诊断需按“高概率病因优先”原则推进。

1.第一步：排除常见气道源性咳嗽

-CVA筛查：对有夜间咳嗽、运动/冷空气诱发、FeNO升高或嗜酸性粒细胞增高者，行支气管激发试验。阳性者予吸入性糖皮质激素（ICS）联合β2受体激动剂（LABA）试验性治疗（如布地奈德福莫特罗400μgbid），4周内咳嗽缓解≥50%支持诊断。

-EB诊断：诱导痰细胞学检查示嗜酸粒细胞≥2.5%（排除哮喘），且肺功能正常、支气管激发试验阴性。FeNO常轻中度升高（30-50ppb），对ICS治疗反应良好（如丙酸氟替卡松250μgbid，4周）。

2.第二步：评估上气道相关性

UACS涵盖鼻-鼻窦炎、变应性鼻炎、非变应性鼻炎等，诊断需满足：①咳嗽伴鼻塞、流涕、咽后黏液附着感；②鼻/咽检查见黏膜充血、分泌物；③针对性治疗（如第二代抗组胺药+鼻用激素，疗程≥4周）有效。需注意与“沉默型”UACS鉴别（无典型鼻部症状，但存在鼻后滴流客观证据）。

3.第三步：排查胃食管反流相关

GERC诊断需综合症状、试验性治疗及客观检查。对咳嗽与进食/体位相关（如餐后、平卧时加重）、伴或不伴反酸烧心者，行PPI试验（如奥美拉唑20mgbid，疗程8周）。若咳嗽缓解≥50%可临床诊断；疗效不佳者需完善24小时食管pH-阻抗监测，检测到酸/非酸反流与咳嗽的时间相关性（症状指数≥50%）可确诊。

4.第四步：其他病因筛查

-变应性咳嗽（AC）：表现为刺激性干咳，有特应性体质（如湿疹、过敏性鼻炎），血清总IgE或特异性IgE升高，诱导痰嗜酸粒细胞正常，支气管激发试验阴性，抗组胺药（如氯雷他定10mgqd）治疗有效。

-药物性咳嗽：ACEI类药物（如卡托普利）诱发者多在用药后1-4周出现，停药后4周内缓解；β受体阻滞剂（如美托洛尔）亦可通过抑制支气管扩张反应诱发，需结合用药史判断。

-慢性咳嗽高敏综合征（CCHS）：为近年提出的新分型，表现为对机械/化学刺激（如冷空气、香水）过度敏感，咳嗽反射阈值降低（辣椒素激发试验C5≤12.5μmol），常伴焦虑/抑郁，需与精神性咳嗽鉴别（后者无器质性病因，咳嗽呈“表演性”，分散注意力可缓解）。

二、精准化治疗策略

治疗需基于病因诊断，强调“一因一策”，同时关注多病因共存（约30%患者存在2种及以上病因）。

（一）病因针对性治疗

1.CVA与EB：均以抑制气道嗜酸粒细胞炎症为核心。CVA推荐ICS+LABA（如沙美特罗替卡