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脓毒症和感染性休克的护理常规

一、病情监测与评估

脓毒症及感染性休克患者病情变化迅速，需实施多维度、动态化的监测体系，为临床决策提供实时依据。

1.生命体征与组织灌注监测

（1）生命体征：每15-30分钟监测心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO?）及中心静脉压（CVP），稳定后逐渐延长至每1-2小时。重点关注血压波动，感染性休克患者需维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；心率增快（＞90次/分）常为早期代偿表现，若持续＞130次/分或伴节律异常，需警惕心功能不全或心律失常。

（2）体温管理：每4小时监测体温（T），高热（＞38.5℃）时采用物理降温（冰袋、降温毯）或药物降温（对乙酰氨基酚），避免寒战增加氧耗；低体温（＜36℃）提示严重灌注不足，需保暖（加盖棉被、调节室温至22-24℃），禁用热水袋以防烫伤。

（3）组织灌注指标：每小时记录尿量（UOP），目标≥0.5ml/(kg·h)，尿量＜0.5ml/(kg·h)持续2小时需警惕急性肾损伤（AKI）；动态监测乳酸（Lac），初始每2小时检测1次，目标6小时内降至＜2mmol/L，持续升高提示组织缺氧未纠正；观察皮肤黏膜颜色（苍白、花斑）、温度（湿冷）及毛细血管再充盈时间（＞2秒提示外周灌注差）。

2.器官功能专项评估

（1）呼吸系统：每2小时评估呼吸频率、深度及节律，观察有无三凹征、鼻翼扇动；听诊双肺呼吸音，记录痰液性状（颜色、量、黏稠度）及咳嗽能力；机械通气患者需监测气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）、呼气末正压（PEEP）及动脉血气（ABG），目标维持氧分压（PaO?）≥60mmHg、血氧饱和度（SpO?）≥92%，二氧化碳分压（PaCO?）35-45mmHg。

（2）循环系统：持续心电监护，观察ST-T段变化及心律失常；触诊外周动脉（桡动脉、足背动脉）搏动强度，评估左右侧对称性；中心静脉置管患者需每日检查穿刺点（红肿、渗液），监测CVP（目标8-12mmHg，机械通气患者需调整至12-15mmHg），结合血压、尿量判断容量状态。

（3）神经系统：每小时采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态（睁眼、语言、运动反应），警惕GCS评分下降≥2分（提示病情恶化）；观察瞳孔大小（等大等圆）、对光反射及肢体活动对称性，躁动患者需排除低氧、低血压或药物（如镇静剂）影响，避免盲目约束。

（4）肾脏与代谢：每日监测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及电解质（K?、Na?、Cl?），AKI患者需记录出入量（入量=前1日尿量+500ml），限制钾摄入（＜2g/d）；监测血糖（BG）每2-4小时1次，目标控制在6.1-10.0mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）。

（5）凝血功能：每日检测凝血四项（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）及D-二聚体，观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，注射部位按压时间延长（＞5分钟）或出现血肿提示凝血异常，需警惕弥散性血管内凝血（DIC）。

二、感染控制与源控制护理

1.病原学标本采集

（1）血培养：在使用抗生素前30分钟内采集，寒战或体温上升期为最佳时间，双侧外周静脉各采集2套（每套需10-15ml），标注采集时间；若存在中心静脉导管（CVC），同时经导管采集1套（与外周血培养间隔2小时），以区分导管相关血流感染（CRBSI）。

（2）其他标本：根据感染灶采集痰液（深部咳痰或经纤维支气管镜采样）、尿液（清洁中段尿或导尿）、伤口分泌物（无菌棉拭子取坏死组织边缘）、脑脊液（腰椎穿刺后立即送检），所有标本需在2小时内送至实验室，避免常温下久置影响结果。

2.抗生素规范使用

（1）给药时机：遵循“黄金1小时”原则，确诊感染性休克后1小时内启动广谱抗生素治疗，确保首次剂量在30分钟内输注完毕（β-内酰胺类药物需分次输注，避免持续静滴降低疗效）。

（2）药物管理：严格执行配伍禁忌（如头孢类与钙剂、喹诺酮类与抗酸剂），观察药物不良反应（皮疹、恶心、肝酶升高）；碳青霉烯类药物需避光输注，氨基糖苷类需监测血药浓度（峰浓度8-10μg/ml，谷浓度＜2μg/ml）以避免肾毒性。

3.无菌操作与环境管理

（1）导管护理：CVC、动脉置管（ART）、导尿管（Foley）需每日评估必要性，尽早拔除（非必要时＜72小时）；穿刺点使用透明敷料（每7天更换，渗液时及时更换），消毒范围≥15cm（2%氯己定酒精），操作前后严格手卫生（六步洗手法，或含酒精手消剂）。

（2）气道管理：机械通气患者需使用密闭式吸痰管（每24小时更换），吸痰前预充纯氧2分钟，吸引负压≤-150mmHg，每次吸痰时间＜15秒；气道湿化采用加热湿化器（温度37±2℃，湿度≥7