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责任组长查房血糖高记录范文

2024年3月12日08:30内分泌科病房责任组长查房记录（血糖异常专题）

参与人员：责任组长李芳（主管护师，15年内分泌护理经验）、管床护士王雨（护师，5年经验）、实习护士陈雪、患者张某某（床号3-5，女，62岁）及家属（女儿刘某某）。

一、患者当前基本情况

患者张某某，2型糖尿病病史8年，高血压病史5年，此次因“口干、多饮、乏力1周，血糖控制不佳”于3月9日入院。入院时随机血糖21.3mmol/L，糖化血红蛋白8.7%，入院后予胰岛素泵持续皮下注射（基础率0.8U/h，三餐前大剂量4U-6U）联合二甲双胍0.5gtid口服控制血糖，同时予氨氯地平5mgqd控制血压。

今日晨间空腹血糖12.1mmol/L（昨日空腹9.8mmol/L，餐后2小时16.2mmol/L；前日空腹8.9mmol/L，餐后2小时14.7mmol/L），患者主诉“晨起口干明显，夜间起夜3次，白天乏力感比前两日加重”，查体：神清，精神稍萎靡，皮肤弹性稍差，无脱水貌，双下肢无水肿，足背动脉搏动可，双足皮肤温度正常，无破溃；血压145/88mmHg（基础血压目标值＜130/80mmHg）。

二、责任组长系统评估过程

（一）症状与体征再评估

李芳组长首先观察患者状态：“阿姨，今天感觉嘴里还是发黏吗？晚上能睡几个小时？”患者回答：“嘴里像含了棉花，半夜得起来喝两次水，睡着也就4-5小时，总想着血糖高的事，翻来覆去睡不着。”组长触诊患者皮肤：“您觉得最近尿量比平时多吗？”患者女儿补充：“这两天尿盆明显比之前满，我数了下，昨晚到现在解了6次小便。”组长记录：多饮（每日饮水量约2500ml，入院宣教建议1500-2000ml）、多尿（24小时尿量约3000ml）、睡眠障碍（入睡困难，夜间觉醒次数≥2次）、乏力评分（采用BFI量表评估为6分，中度乏力）。

（二）用药执行情况核查

组长核对胰岛素泵参数：“王雨，泵的基础率和大剂量设置和昨日一致吗？”王雨回答：“是的，基础率0.8U/h，三餐前大剂量按医嘱：早餐前6U，午餐前5U，晚餐前5U。”组长进一步检查胰岛素注射部位（腹部脐周3cm外区域）：“阿姨，您自己平时会观察打针的地方吗？”患者指认：“主要打在肚脐周围，左边多一些，因为右手不太方便。”组长掀开衣物查看，发现左侧腹部有2处直径约1cm的皮下硬结（触之稍韧，无红肿），右侧腹部注射点皮肤正常。“这里摸起来有点硬，硬结会影响胰岛素吸收，可能是最近血糖不稳定的原因之一。”组长解释。

随后核查口服药：二甲双胍0.5gtid，患者表示“早中晚饭后各吃一片，昨天中午忘记吃了一次”；氨氯地平5mgqd，患者确认“每天早晨空腹吃，没漏过”。

（三）饮食记录追溯与分析

组长调取患者3月10日-11日饮食日记（责任护士每日督导记录）：

-3月10日：早餐：馒头100g（约2两）、小米粥1碗（200ml）、鸡蛋1个；加餐：苹果1个（约200g）；午餐：米饭150g、清炒菠菜200g、红烧鱼块100g；加餐：无糖饼干2块（约30g）；晚餐：面条120g、凉拌黄瓜150g、瘦肉片50g；

-3月11日：早餐：油条1根（约80g）、豆浆200ml、咸菜少许；加餐：香蕉1根（约150g）；午餐：米饭180g、土豆烧牛肉（牛肉80g+土豆100g）、清炒生菜200g；加餐：牛奶200ml；晚餐：烙饼1张（约120g）、番茄蛋汤1碗、炒茄子150g。

组长询问患者：“阿姨，咱们入院时宣教的糖尿病饮食原则还记得吗？”患者回答：“少吃甜的，主食定量，多吃蔬菜。”组长追问：“那您觉得这两天的主食量符合要求吗？”患者女儿插话：“我妈总说‘没吃饱’，所以早餐的馒头比护士说的1两（50g）多了一倍，昨天还偷偷吃了油条，说‘面条没味道，油条香’。”组长对比《中国2型糖尿病膳食指南》指出问题：①主食超量（目标每日200-250g，患者实际摄入约350-400g）；②选择不当（油条、烙饼为高油主食，升糖指数高于杂粮饭）；③加餐水果未替换主食（如100g苹果应减少25g主食）；④粥类（小米粥）因熬煮时间长，糊化程度高，易快速升糖。

（四）运动与日常活动评估

患者入院后活动以病房内慢走为主，责任护士记录：3月10日-11日，每日餐后活动时间约15分钟（餐后30分钟开始，步行速度约40步/分钟），组长询问：“阿姨，昨天下午有没有出去晒晒太阳？”患者摇头：“觉得累，就在床边坐了会儿。”组长指出：“糖尿病患者餐后运动应达到30分钟，中等强度（心率=170-年龄，您62岁，心率应到108次/分左右，您现在的活动量不够，不利于血糖消耗。”

（五）心理状态与社会支持

患者女儿表示：“我妈最近总说‘糖