责任护士休息日查房记录范文.docxVIP

责任护士休息日查房记录范文

2024年3月10日（周日）9:00-11:30，责任护士李芳（休息日本着“重点患者不脱管”原则自愿返院）联合值班护士王雪、实习护士小张开展休息日查房，覆盖本科室5床、8床、12床、15床、20床共5名重点患者，重点核查基础护理落实、专科护理执行、心理状态及家属照护能力，具体记录如下：

5床张秀兰女72岁慢性阻塞性肺疾病急性发作期

9:05进入病房时，患者半卧位靠于床头，鼻导管吸氧（2L/min），床头柜上摆着未喝完的温水和半盒化痰药。查体：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/80mmHg，SpO?95%（吸氧状态）。患者主诉“早晨咳了5次，有黄白色黏痰，比昨天好点，但喘气还是有点费劲”。听诊双肺底可闻及散在湿啰音，以左肺下叶明显；触诊双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。观察氧气管路：鼻导管固定在位，但左侧导管因患者翻身时被被子压折，导致气流减弱（已现场调整管路走向，用别针固定于衣领）。

查看护理记录：今日6:30已执行晨间护理，口腔清洁到位（口唇无干裂，舌苔薄白），床单元整洁无碎屑；7:00雾化吸入（布地奈德+特布他林）已完成，患者反馈“雾吸完喉咙舒服些”。家属（女儿）在场，询问“我妈这痰怎么总咳不干净？是不是要加消炎药？”（患者目前医嘱为头孢呋辛抗感染，已用3天）。解释：“痰液变稀、量减少是好转迹象，抗生素需要按疗程使用，明天复查血常规后医生会评估调整。”指导家属辅助叩背排痰：手掌呈空心状，从下往上、由外向内，避开脊柱和肩胛骨，每次5-10分钟，示范后家属操作，手法基本正确（纠正了力度过轻的问题）。

心理评估：患者提及“孩子们都上班，周末就闺女来半天，我自己躺这儿老想叹气”，情绪稍低落。安抚：“您看今天我们来陪您说说话，等会小张护士教您做呼吸操，转移下注意力。”患者点头笑称“好，学了我自己也能练”。健康宣教补充：强调“缩唇呼吸”要点（用鼻深吸4秒，缩唇如吹口哨缓慢呼6秒，重复10组），现场带教2遍，患者掌握良好。

8床陈建国男58岁右股骨骨折术后第7天（髓内钉固定）

9:25到达病房时，患者仰卧位，右下肢抬高30°，足跟垫软枕（符合要求）。主诉“伤口周围有点痒，腿还是肿，今天能坐起来吗？”查体：T36.5℃，P78次/分，BP128/75mmHg；术区敷料干燥无渗血，周围皮肤无红肿热痛（触诊皮温略高于对侧，属术后正常反应）；右下肢周径测量：髌骨上10cm处38cm（术前40cm），髌骨下10cm处32cm（术前34cm），肿胀较前消退但未完全缓解。足背动脉搏动有力（1+），趾端皮肤红润，活动时主诉“胀痛3分（0-10分评分法）”，可耐受。

查看功能锻炼执行情况：床头贴有“股四头肌等长收缩-直腿抬高-踝泵运动”流程图，患者自述“早晨做了2组，每组10次”，现场抽查直腿抬高（膝关节伸直，抬高30°保持5秒），完成6次后因疲劳暂停，指导“可分5组完成，每组间隔2分钟，以不引起明显疼痛为限”。家属（老伴）反映“他总偷偷把腿放下来，说抬高不舒服”，患者插话“垫这么高，腰都酸了”。解释“抬高下肢是为了促进静脉回流，减轻肿胀，您可以在腰后垫个薄软枕，我们帮您调整下体位”，调整后患者表示“腰不硌了，能坚持”。

营养评估：早餐吃了1个鸡蛋、半小碗小米粥，家属准备的午餐有排骨炖玉米（已叮嘱“术后早期需低脂高蛋白，排骨汤上层浮油要撇掉，可加些青菜增加纤维”）。药物方面：已按时服用碳酸钙D3片（1片/日）和利伐沙班（10mg/日），未诉胃部不适（患者既往有胃炎史，指导“利伐沙班饭后半小时服用，观察大便颜色，如有黑便及时说”）。

心理状态：患者担忧“什么时候能走路？会不会留后遗症？”，结合X线复查结果（骨折对位良好，骨痂开始生长）解释：“术后6-8周复查若骨痂生长理想，可在助行器辅助下部分负重，您现在坚持锻炼，恢复效果会很好。”患者听后点头：“那我听你们的，好好练。”

12床刘淑珍女65岁2型糖尿病（血糖控制不佳）+骶尾部压疮（Ⅱ期）

9:40进入病房时，患者左侧卧位，骶尾部暴露，值班护士王雪正在为其更换压疮敷料。查体：T36.9℃，P88次/分，BP142/85mmHg；随机血糖12.6mmol/L（偏高，医嘱为二甲双胍0.5gtid+门冬胰岛素早8u/晚6u）。压疮情况：创面位于骶尾部正中，大小约3cm×2cm，表皮破损，可见粉红色创面，有少量黄色渗液（无异味），周围皮肤发红（压之不褪色）。

查看换药记录：昨日16:00用生理盐水清洁创面，外敷水胶体敷料，今日观察敷料吸收渗液后呈凝胶状（正常现象），揭除时无粘连（操作规范）。指导实习护士小张：“水胶体敷料适用于渗出少的浅度创面，若渗液增多需换用泡沫敷料，注意观察创面边缘是否有发白（提示