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造口门诊病历书写范文

患者姓名：李XX性别：男年龄：62岁就诊日期：2023年10月15日门诊号：20231015089

主诉：乙状结肠造口周围皮肤红肿伴瘙痒3天，加重1天。

现病史：患者于2023年6月因“直肠癌（cT3N1M0）”在我院胃肠外科行“腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术）+末端乙状结肠永久性造口术”，术后恢复顺利，造口于术后第3天开放，初始排出少量墨绿色稀便，术后1周转为黄色软便，每日排便3-4次，造口黏膜红润，周围皮肤无明显异常。术后规律行奥沙利铂+卡培他滨方案化疗（已完成4周期），末次化疗时间为2023年9月28日。

近1月患者因秋季腹泻（每日排便5-6次，稀水样便）自行调整造口护理方式，将原使用的两件式透明造口袋（底盘开口裁剪为直径4.0cm）更换为一件式防漏造口袋（底盘开口未严格测量，估计裁剪为直径4.5cm），并因担心渗漏而延长底盘粘贴时间至5-6天/次（原常规为3-4天/次）。3天前患者家属发现造口周围皮肤出现散在红色丘疹，伴轻度瘙痒，未予特殊处理；1天前丘疹范围扩大至造口周围5cm区域，局部皮肤红肿明显，可见少量淡黄色渗液，瘙痒加剧（夜间尤甚，影响睡眠），患者自行用碘伏棉球擦拭后外敷红霉素软膏，症状无缓解，遂来诊。

发病以来，患者无发热、腹痛、腹胀，无造口出血、渗液增多及排便困难，饮食以半流质为主（粥、面条），睡眠因瘙痒受影响，体重较前无明显变化（近3月体重波动在65-67kg）。

既往史：

-消化系统疾病：2022年11月因“便血1月”于外院行肠镜检查提示“直肠距肛缘6cm处溃疡型肿物”，活检病理示“腺癌”；无肝炎、肝硬化、胆囊炎病史。

-循环系统疾病：高血压病5年，最高血压165/95mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。

-代谢性疾病：空腹血糖偏高3年（未达糖尿病诊断标准），未服药，饮食控制。

-手术史：2023年6月直肠癌根治术+造口术（具体见手术记录）；2010年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术。

-输血史：无。

个人史：

生于本地，无长期外地居住史；吸烟史30年（20支/日），已戒3月（因术后化疗）；饮酒史20年（白酒约100ml/日），已戒3月；职业为退休教师，日常活动以散步为主（每日约30分钟）；饮食偏咸，喜食腌制菜（术后家属已调整为低盐饮食）。

婚育史：已婚，育有1子1女，配偶及子女体健。

过敏史：否认药物、食物过敏史；近1月未更换造口护理产品品牌（原用“康维”两件式造口袋，现用“安舒”一件式造口袋）。

体格检查：

-一般情况：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/82mmHg；神志清楚，营养中等（BMI23.5kg/m2），自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、出血点；造口位于左下腹（麦氏点对侧），呈圆柱形隆起（高度约2.5cm），直径3.5cm，黏膜淡红色，表面光滑，无充血、水肿及渗血；造口周围皮肤（以造口为中心半径5cm范围）可见弥漫性红肿，边界不清，局部皮肤温度略高，可见密集粟粒状红色丘疹，部分融合成片状，丘疹表面有少量浆液性渗出，未见水疱、糜烂或溃疡；周围正常皮肤与病变皮肤移行处可见细小脱屑。

-腹部检查：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波；手术瘢痕（左下腹经腹直肌切口）愈合良好，无红肿、渗液；全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块；肝脾肋下未触及；肠鸣音4次/分，音调正常，无亢进或减弱；造口袋内可见黄色稀便，量约50ml，无脓血、黏液。

辅助检查：

-血常规（2023年10月15日）：白细胞6.8×10?/L（中性粒细胞58%），红细胞4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板210×10?/L；C反应蛋白6mg/L（正常＜10mg/L）。

-造口周围皮肤刮片镜检（2023年10月15日）：可见大量表皮细胞，少量中性粒细胞，未检出真菌孢子及菌丝。

-粪便常规+隐血：黄色稀便，镜检未见红细胞、白细胞，隐血阴性。

-造口功能评估：指诊可及造口肠管黏膜柔软，无狭窄（食指可顺利通过）；造口排便频率6次/日（近3日因腹泻），性状为稀水样便（含水量约85%）。

诊断：

1.造口周围接触性皮炎（急性渗出期）

2.直肠癌术后（pT3N1M0，IIIA期）

3.高血压病2级（中危）

处理措施：

1.局部皮肤护理：

-用生理盐水棉球轻柔清洁造口周围皮肤（避免用力擦拭），清除残留排泄物及软膏；

-待皮肤自然干燥后，用无菌棉签蘸取3%硼酸溶液湿敷红肿渗出区域（每次10分钟，每日2次）；

-渗出减少后（预计24-4