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造瘘口护理的个案护理

患者李某，男，58岁，因“间断便血3月余，加重伴排便习惯改变1周”入院，经肠镜及病理检查确诊为直肠中分化腺癌（距肛缘5cm），完善术前检查无手术禁忌后，于2023年9月15日在全麻下行“腹腔镜直肠癌根治术（Miles术）+左下腹乙状结肠永久性造瘘术”，术后第3日转入普通外科病房。责任护士于术后第3日10:00进行系统护理评估，现围绕该患者造瘘口护理全过程记录如下。

一、造瘘口初始评估与动态观察

术后第3日首次评估时，患者取半卧位，意识清楚，诉切口疼痛评分3分（NRS评分），生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP126/78mmHg）。造瘘口位于左下腹髂前上棘与脐连线中内1/3交界处，周围皮肤无红肿，造瘘口黏膜呈淡红色，表面光滑湿润，高出皮肤约1.5cm（柱状），直径约3.0cm，触之柔软有弹性，轻压无渗血。造口袋内可见少量黄色稀便，量约50ml，无明显异味。患者家属代诉：“术后第1日造瘘口有少量血性渗液，第2日开始排气，昨晚有少量稀便排出，患者不敢自己看造瘘口，情绪低落，夜间睡眠差。”

责任护士立即建立造瘘口护理档案，记录内容包括：造瘘口位置（绘图标记）、形态（柱状）、直径（3.0cm）、黏膜颜色（淡红）、血运（毛细血管反应2秒）、周围皮肤（完整无破损）、排泄物性状（稀便）及量（50ml/日），同时评估患者认知水平（初中文化，理解能力良好）、动手能力（右手为主，无关节活动障碍）、心理状态（SAS焦虑量表评分52分，存在轻度焦虑）。

术后前3日为造瘘口血运观察关键期，责任护士每4小时观察1次，重点关注黏膜颜色变化：术后第3日16:00观察造瘘口黏膜呈鲜红色，提示血运良好；术后第4日08:00见造瘘口周围黏膜稍肿胀（直径增至3.5cm），触之无压痛，考虑为术后正常水肿反应，未予特殊处理，指导患者避免压迫造瘘口；术后第5日肿胀消退，直径恢复至3.2cm，黏膜颜色红润，表面可见少量黏液分泌（正常现象）。

二、造口袋选择与更换技术实施

患者术后首次使用两件式透明造口袋（底盘+袋体），选择依据：透明材质便于观察造瘘口及排泄物情况；两件式设计方便更换袋体时保留底盘（减少对皮肤的刺激）；底盘为亲水性胶体敷料（含活性炭），可吸收肠液并中和异味。责任护士于术后第3日14:00首次为患者更换造口袋，操作步骤如下：

1.准备用物：治疗盘内备造口袋（底盘+袋体）、造口测量尺、防漏膏、皮肤保护膜、软纸、生理盐水棉球、弯盘、一次性手套、治疗巾。

2.环境与体位：关闭门窗，调节室温24℃，拉上隔帘保护隐私；协助患者取平卧位，暴露造瘘口，臀下垫治疗巾。

3.移除旧造口袋：戴手套，一手轻压皮肤，一手从下往上缓慢撕除底盘（避免暴力拉扯），观察底盘内面排泄物附着情况（少量稀便）及周围皮肤（无潮红、破损）。

4.清洁造瘘口及周围皮肤：用生理盐水棉球由内向外环形擦拭造瘘口黏膜（动作轻柔，避免摩擦），再用干软纸蘸干水分；周围皮肤用温水棉球清洁（禁用酒精、碘伏等刺激性液体），待自然干燥（约30秒）。

5.测量与裁剪底盘：用造口测量尺测量造瘘口直径（3.0cm），选择底盘开口比造瘘口大1-2mm（裁剪为3.2cm），修剪后用手指打磨边缘（避免毛边刺激皮肤）。

6.粘贴底盘：将底盘中心对准造瘘口，从中间向四周按压（确保胶体与皮肤紧密贴合），可在造瘘口周围皮肤涂抹少量防漏膏（填补皮肤褶皱），边缘涂抹皮肤保护膜（形成透明保护层）。

7.安装袋体：将袋体与底盘卡扣连接，检查密封性（轻压袋体无漏气），袋体下端预留1/3空间（避免排泄物过多导致袋体下垂）。

8.健康指导：操作过程中向患者及家属讲解步骤，强调“清洁-干燥-贴合”三大要点；告知造口袋更换频率（首次术后3日更换，之后根据排泄物性状调整，一般3-5天/次，若渗漏需及时更换）。

术后第4日患者主诉“造口袋有轻微异味”，责任护士检查发现袋体未完全闭合（卡扣未扣紧），指导患者家属重新安装并示范闭合技巧；术后第6日患者尝试自己更换造口袋，裁剪时将开口剪至3.5cm（偏大），导致底盘边缘有少量肠液渗漏，责任护士立即协助更换并强调：“开口过大易导致肠液刺激周围皮肤，必须严格按照测量尺寸裁剪。”通过3次手把手指导，患者于术后第8日可独立完成造口袋更换（耗时约15分钟，裁剪精准，粘贴牢固）。

三、造瘘口周围皮肤护理难点与对策

术后第7日晨间护理时，责任护士发现患者造瘘口右侧皮肤出现3cm×2cm范围的潮红，表面有散在小丘疹，患者诉“局部刺痛”。评估原因为：患者术后饮食以流质为主（米汤、菜汤），排泄物为稀水样便（每日5-6次），肠液持续刺激皮肤；首次更换造口袋时底盘右侧贴合不紧密（患者左侧卧位时肠液易从右侧渗漏）。

针对性护理措施如下：

1.调整饮