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学生校外住宿(走读)家长知情同意书

学生姓名：王XX，性别：女，年级：XX中学高二年级，班级：（3）班；家长姓名：张XX（父亲），身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系方式：13XXXXXXXXX（仅限紧急联络使用）；家长姓名：李XX（母亲），身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系方式：13XXXXXXXXX（仅限紧急联络使用）。学生户籍地址：XX省XX市XX区XX路XX号XX小区X栋X单元XXX室；家庭实际居住地址（校外住宿地址）：XX省XX市XX区XX路XX号XX花园X栋X单元XXX室（与户籍地址一致）。

因学生家庭实际居住地址与学校（XX中学，地址：XX省XX市XX区XX路XX号）直线距离约1.2公里，步行仅需15分钟，且家长双方均为XX市XX单位在职职工（父亲任职于XX局，母亲任职于XX医院），工作时间稳定（父亲工作时间8:30-17:30，母亲工作时间8:00-17:00），每日可全程陪同学生上下学并承担日常监护责任，故申请学生自2023年9月1日起至2026年6月30日（高中毕业）止，采取校外住宿（走读）方式完成学业。

家长（张XX、李XX）在此郑重确认，已充分知悉并理解以下全部内容：

一、关于学校住宿管理规定的知情确认

家长已详细阅读并完全理解《XX中学学生住宿管理办法（2023修订版）》（以下简称“管理办法”）中关于校内住宿与校外住宿的全部条款，包括但不限于：校内住宿学生需遵守宿舍作息制度（早6:30起床、晚22:30熄灯）、卫生管理制度（每日打扫宿舍、每周接受检查）、安全管理制度（禁止使用违规电器、禁止夜不归宿）；校外住宿学生需提交《校外住宿申请审批表》及相关证明材料（包括家庭居住地址证明、家长监护能力证明、学生上下学交通方式说明），经班主任、年级组、学生处三级审核通过后方可生效；校外住宿学生仍需遵守学校统一作息时间（早7:30到校早读、午12:00-13:30午休、晚17:30放学），并按要求参加早晚自习及校内集体活动（如班会、社团活动、运动会等）。

二、关于校外住宿安全风险的充分认知

家长明确知晓，相较于校内住宿，校外住宿存在以下潜在安全风险，并已采取针对性防范措施：

1.交通安全风险：学生上下学需途经XX路与XX街交叉路口（该路口早晚高峰车流量较大），家长已与学生共同规划安全步行路线（具体路线：从XX花园南门出发→沿XX路向东步行至XX街→左转进入XX路→直行500米到达学校东门），避开车流量集中的XX路主道；同时为学生配备智能定位手表（品牌：小天才Z9，IMEI号：XXXXXXXXXXXXXXX），家长可通过手机APP实时查看学生位置，每日上下学时段（早7:00-7:30、午12:00-12:30、晚17:30-18:00）安排专人（父亲或母亲）陪同步行，特殊情况（如家长加班）由学生外公（赵XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系方式：13XXXXXXXXX）负责接送，并提前向班主任报备。

2.居家安全风险：学生居住的XX花园X栋X单元XXX室为自有产权住房（房产证号：XX市房权证XX区字第XXXXXXXX号），已安装防盗门窗（品牌：XX安全门，型号：FDM-2023）、烟雾报警器（品牌：海康威视，型号：DS-PIR130）及智能门锁（品牌：德施曼，型号：Q5M），家长每日下班后（父亲18:00前、母亲17:30前）均在家中，确保学生放学后（17:30）能及时返回并有人监护；家中电器（空调、热水器、燃气灶）均为正规品牌产品（空调：格力KFR-35GW，热水器：海尔ES60H-C3，燃气灶：方太JZY-TH25B），定期由专业人员（XX家电维修服务部，联系方式：07XXXXXXXXX）进行安全检查（每季度一次），最近一次检查时间为2023年8月20日，检查结果合格。

3.饮食安全风险：学生日常饮食由家长在家烹饪，食材均采购自XX超市（XX区XX路XX号，食品经营许可证号：JY1XXXXXXXXXXXXXX）及XX农贸市场（XX区XX街XX号，农产品检测合格证明每日公示），家长已学习基础食品安全知识（参加XX区市场监管局2023年5月举办的“家庭食品安全讲座”），严格遵循“生熟分开、烧熟煮透”原则，拒绝购买或食用过期食品、野生菌类、四季豆等易中毒食材；若因特殊情况需在外就餐（如家长临时出差），仅限选择学校周边已备案的正规餐饮单位（如XX快餐店，食品经营许可证号：JY2XXXXXXXXXXXXXX；XX小面馆，食品经营许可证号：JY2XXXXXXXXXXXXXX），并提前向班主任报备就餐地点及同行人员。

4.人身安全风险：家长已对学生开展常态化安全教育，内容包括防诈骗（通过“国家反诈中心”APP学习案例）、防欺凌（