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医院病历书写基本规范与管理制度

一、病历书写的基本要求

1.真实性与客观性

病历作为医疗活动的原始记录，是诊断、治疗、护理的核心依据，必须完全基于患者的实际病情、体征、检查结果及诊疗过程如实书写，严禁虚构、篡改、隐瞒任何医疗信息。所有记录内容均需有客观支撑，如主诉需源于患者或其授权委托人的真实表述，不得由医务人员主观臆断；现病史中症状的发生时间、诱因、演变过程、伴随症状等细节，需与患者陈述或客观检查结果一致；体格检查需准确记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征，不得遗漏或编造；辅助检查结果需如实转录，不得擅自修改数据或结论。若发现记录有误，需采用规范的修改方式——在错误内容上用双划线标注，注明修改日期、时间及修改人签名，不得刮擦、涂改、覆盖或使用褪色笔修改，确保修改痕迹清晰可查，同时保持原记录内容的可辨识度。

2.完整性与及时性

病历需涵盖患者从入院到出院（或死亡）的全部医疗活动信息，包括门（急）诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等法定文书，不得遗漏任何规定的记录内容。同时，各类记录需严格遵循时限要求：门（急）诊病历需在接诊时及时书写，急诊危重患者需在抢救结束后6小时内补记抢救记录；住院病历需由经治医师在患者入院24小时内完成；首次病程记录需在患者入院8小时内完成；日常病程记录需根据病情程度规范书写，病危患者需至少每2小时记录1次，病重患者至少每4小时记录1次，病情稳定的患者至少每3天记录1次；主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成；出院记录需在患者出院24小时内完成；死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡1周内完成；会诊记录（含会诊意见）需在会诊结束后24小时内完成。

3.规范性与专业性

病历书写需使用中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文），字迹工整、清晰，不得潦草、自造字或使用不规范的简化字，避免出现歧义或难以辨认的内容。医学术语需规范、准确，符合全国统一的医学词汇标准，不得使用口语化、非专业的表述，如将“心肌梗死”记录为“心口疼堵得慌”，需严格遵循医学诊断、治疗、护理的专业术语规范。病历的格式需符合《病历书写基本规范》及医疗机构内部的统一要求，各类文书的页眉、页脚、项目栏需填写完整，页码连续且标注清晰。签名需由具备相应资质的医务人员本人签署，使用全名，不得代签、冒签或使用印章代替签名，确保签名的真实性与可追溯性；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员需经医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历，且需接受上级医师的指导与审核。

4.一致性与逻辑性

病历中患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、住院号、身份证号等）需在所有文书中保持完全一致，若因患者身份信息更正等原因需修改，需在相关文书中注明更正原因及依据，并由医务人员及患者（或其授权委托人）共同确认。诊断与治疗需具有逻辑关联性，现病史中描述的症状、体征应支持初步诊断，初步诊断需与后续的鉴别诊断、治疗方案相匹配，治疗过程中的病情变化记录需与医嘱调整、检查结果变化相对应。例如，若患者因“反复胸痛3年，加重伴胸闷2小时”入院，现病史需详细记录胸痛的性质、部位、诱发因素、缓解方式等，体格检查需重点记录心脏相关体征，辅助检查需针对性完善心电图、心肌酶谱等，初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”后，治疗方案需围绕抗心肌缺血、抗血小板聚集等展开，病程记录需密切观察胸痛缓解情况、心电图变化及心肌酶谱的动态演变，确保从症状到诊断、再到治疗的逻辑链条完整、连贯，无矛盾或脱节之处。

二、门（急）诊病历书写规范

1.门（急）诊病历内容

门（急）诊病历首页需清晰填写患者的姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、身份证号、联系电话等基本信息，其中药物过敏史需用红色笔标注过敏药物名称及过敏反应表现，醒目提示后续诊疗注意事项。门（急）诊病历记录需包括就诊日期、时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查（阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征）、辅助检查结果、初步诊断、治疗处理意见、医师签名等内容。若为复诊患者，需重点记录本次就诊的主诉、病情变化情况、前次诊疗后的疗效反应、本次体格检查的新发现、辅助检查的最新结果、诊断的调整情况及治疗方案的变更，并注明前次就诊的日期及诊断。

2.急诊病历的特殊要求

急诊病历需突出“急”“危”“重”的特点，详细记录患者的生命体征（体温、脉搏、