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公立医院质量管理与持续改进计划

前言：公立医院质量管理的时代命题与现实意义

在当前医疗卫生事业改革不断深化的背景下，公立医院作为医疗服务体系的主体，其质量管理水平直接关系到人民群众的健康福祉、医疗行业的整体形象乃至国家医疗卫生服务的可及性与公平性。随着患者对医疗服务需求的日益多元化和高品质化，以及医疗技术的飞速发展和医疗风险的持续增加，传统的经验型管理模式已难以适应现代医院发展的要求。构建科学、系统、高效的质量管理与持续改进体系，不仅是公立医院履行社会责任、保障医疗安全的内在要求，更是提升核心竞争力、实现可持续发展的战略选择。本计划旨在结合当前公立医院运营实际，探索一套行之有效的质量管理与持续改进路径，以期稳步提升医疗服务质量，保障患者安全，增强人民群众就医获得感。

一、指导思想与总体目标

（一）指导思想

以国家相关法律法规和医疗卫生体制改革精神为指引，牢固树立“以患者为中心”的服务理念，坚持“安全第一、质量至上”的原则。将质量管理融入医院运营的各个环节，通过建立健全质量管理体系，强化全员质量意识，运用科学的管理工具和方法，持续发现问题、分析问题、解决问题，推动医院管理从“经验管理”向“科学管理”转变，从“终末控制”向“全过程控制”转变，最终实现医疗服务质量的螺旋式上升。

（二）总体目标

通过实施本计划，力争在未来一定时期内，医院质量管理体系更加完善，核心制度得到有效落实，医疗服务流程更加优化，医疗技术水平稳步提升，患者安全得到有力保障，患者满意度和员工满意度持续改善，医院整体质量管理水平迈上新台阶，成为区域内具有示范引领作用的高质量医疗机构。

（三）具体目标

1.医疗质量指标持续优化：如住院患者治愈好转率、手术并发症发生率、医院感染率等关键指标达到或优于行业标准。

2.患者安全得到坚实保障：重大医疗安全事件发生率显著降低，不良事件上报率和分析改进率达到较高水平。

3.服务流程不断改进：患者就医等候时间、平均住院日等指标逐步改善，就医体验持续提升。

4.质量文化深入人心：形成人人关注质量、人人参与改进的良好氛围，员工质量意识和改进能力普遍增强。

5.质量管理体系有效运行：建立覆盖医疗、护理、医技、行政、后勤等各领域的质量管理网络，并实现常态化、规范化运行。

二、主要任务与实施路径

（一）健全质量管理组织体系与制度建设

1.强化组织领导：明确医院主要负责人为质量管理第一责任人，成立由院长牵头的质量管理委员会，统筹推进全院质量管理工作。各科室成立质量管理小组，负责本科室质量问题的发现、分析与改进。

2.完善制度体系：梳理并完善现有质量管理相关制度、岗位职责和操作流程，确保各项工作有章可循、有据可查。重点健全医疗质量安全核心制度、不良事件上报与处理制度、质量考核与奖惩制度等。制度的制定应广泛征求意见，确保其科学性、适用性和可操作性。

3.明确职责分工：清晰界定各部门、各岗位在质量管理中的职责与权限，形成“齐抓共管、各负其责”的质量管理格局。

（二）加强重点环节质量管控

1.医疗服务过程质量管理：

*严格落实核心制度：如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术安全核查制度等，加强对制度执行情况的监督与检查，确保制度落地生根。

*规范临床诊疗行为：大力推行临床路径和诊疗规范，促进合理检查、合理用药、合理治疗。加强对重点科室（如手术室、ICU、急诊科、产房等）和重点人群（如危重患者、围手术期患者、新生儿等）的质量管控。

*加强医疗技术临床应用管理：严格执行医疗技术准入、授权和动态管理制度，确保医疗技术应用的安全性和有效性。

2.患者安全管理：

*加强不良事件上报与分析：建立便捷、无惩罚的不良事件上报系统，鼓励主动上报。对上报事件进行根本原因分析（RCA），制定并落实改进措施，防止类似事件再次发生。

*强化风险评估与预警：对高风险环节（如用药安全、输血安全、院内感染、跌倒坠床等）进行定期风险评估，制定防范措施和应急预案。

*推广患者安全文化：如“手卫生”、“查对制度”等，提升全员患者安全意识。

3.护理质量管理：

*规范护理行为：严格执行护理核心制度和操作规程，推行优质护理服务，提升基础护理和专科护理质量。

*加强护理文书书写规范：确保护理记录的真实性、及时性、完整性和规范性。

*关注护理人文关怀：加强与患者的沟通交流，提供有温度的护理服务。

4.医技科室质量管理：

*保证检验检查质量：严格执行操作规程，加强室内质控和室间质评，确保检验检查结果的准确性和可靠性。

*优化服务流程：缩短报告出具时间，为临床提供及时有效的支持。

5.药事管理：

*促进合理用药：加强处方点评与干预，推广临床药师制度，规范