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儿科高热惊厥病例护理记录范本

病例基本信息

患儿姓名：[患儿姓氏]小[某]

性别：[男/女]

年龄：[X岁X月]

入院日期：[XXXX年XX月XX日]

入院时间：[XX时XX分]

主要诊断：高热惊厥（单纯性），急性上呼吸道感染

护理评估

一、入院情况与主诉

患儿因“发热[X]小时，抽搐[X]次”入院。患儿于入院前[X]小时无明显诱因下出现发热，最高体温达[XX.X]℃（腋温），家长予物理降温（温水擦浴）效果不佳。入院前[X]分钟，患儿突然出现意识丧失，呼之不应，双眼上翻，牙关紧闭，口吐少许白沫，四肢强直、抖动，持续约[X]分钟后自行缓解。抽搐停止后，患儿神志渐清，但精神萎靡，嗜睡。家长为求进一步诊治，急送我院，门诊以“高热惊厥，急性上呼吸道感染？”收入院。患儿既往体健，否认类似抽搐病史，否认癫痫家族史，按国家计划预防接种。

二、护理评估（入院时及住院期间动态评估）

1.一般情况：T[XX.X]℃，P[XX]次/分，R[XX]次/分，BP[年龄相关正常范围]mmHg，SpO2[XX]%（未吸氧状态下）。体重[XX.X]kg。神志清楚（抽搐后恢复期），精神萎靡，嗜睡，时有烦躁。

2.皮肤黏膜：皮肤温热，弹性可，无皮疹、出血点。口唇黏膜轻度干燥，咽部充血（+），双侧扁桃体[无肿大/Ⅰ°/Ⅱ°肿大，无脓点]。

3.呼吸系统：呼吸平稳，节律规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

4.循环系统：心率[XX]次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。毛细血管再充盈时间2秒。

5.神经系统：神志清楚，精神状态较前好转/萎靡。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X.X]mm，对光反射灵敏。颈部柔软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。

6.疼痛评估：FLACC评分[X]分（或其他适用评估工具），患儿[无明显痛苦表情/偶有哭闹，可安抚]。

7.液体出入量：[记录入院后至目前的出入量情况，如尿量、进食量、静脉补液量等]。

护理诊断与问题

1.体温过高：与感染（急性上呼吸道感染）有关。

2.有受伤的风险：与惊厥发作时意识丧失、肢体强直抽搐有关。

3.清理呼吸道无效的风险：与惊厥发作时口腔分泌物增多、呕吐有关。

4.焦虑（家长）：与患儿病情突发、对疾病预后及复发风险存在担忧有关。

5.知识缺乏（家长）：与家长对高热惊厥的病因、诱因、急救处理及预防复发知识不了解有关。

护理目标

1.患儿体温在[X]小时内逐渐降至正常范围（腋温38.5℃），并维持稳定。

2.患儿住院期间无意外伤害发生，惊厥发作时得到及时、有效处理，未发生窒息、舌咬伤等并发症。

3.患儿呼吸道保持通畅，血氧饱和度维持在95%以上。

4.家长焦虑情绪得到缓解，能主动参与患儿护理并表达对疾病的理解。

5.家长能复述高热惊厥的诱因、家庭急救基本步骤及预防复发的要点。

护理措施与实施

一、高热护理与体温控制

1.病情监测：每[15-30]分钟测量体温一次，直至体温降至38.5℃以下，随后每[1-2]小时复测。密切观察患儿面色、神志、精神状态及有无惊厥先兆（如烦躁、眼神异常、肢体抖动等）。

2.物理降温：

*保持病室安静、空气流通，室温维持在[22-24]℃，湿度[55-65]%。

*松解患儿衣物，避免包裹过紧，以利散热。

*体温超过38.5℃时，给予温水擦浴（水温[32-34]℃），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，避免擦浴胸前区、腹部、后颈及足底，以防引起不良反应。

*遵医嘱使用退热贴于患儿前额。

3.药物降温：遵医嘱于体温≥38.5℃时给予口服/直肠/静脉应用退热药物（如对乙酰氨基酚或布洛芬），用药后密切观察降温效果及有无不良反应（如大汗淋漓、虚脱等）。

4.补充水分：鼓励患儿多饮水，给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如温开水、米汤、果汁等，以补充高热消耗，促进毒素排出。对进食困难者，遵医嘱静脉补液，维持水、电解质平衡。

二、惊厥发作的预防与护理

1.预防发作：积极控制体温是预防惊厥复发的关键。密切监测体温变化，及时采取降温措施。

2.发作时护理：

*保持呼吸道通畅：立即将患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，清除口腔分泌物及呕吐物，防止误吸引起窒息。必要时用吸痰器清理呼吸道。

*防止意外伤害：就地抢救，移开周围可能伤及患儿的物品。切勿强行按压或约束患儿肢体，以防骨折或脱臼。可在患儿上下臼齿之间放置缠有纱布的压舌板或牙垫，防止舌咬伤（若牙关紧闭，切勿强行撬开，以免损伤牙齿）。

*吸氧：惊厥发作时，遵医嘱给予氧气吸入，改善脑组织缺氧。

*观察与记录：严密观察惊厥发作的类型、持续时间、频率、发作时的