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真菌病科甲癣诊疗技术操作规范

一、引言

甲癣，俗称“灰指甲”，是由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板和（或）甲床所致的病变，是真菌病科常见的疾病之一。准确的诊断和规范的治疗对于提高甲癣的治愈率、减少复发至关重要。本操作规范旨在为真菌病科临床医生提供全面、系统、科学的甲癣诊疗指导，以提高甲癣的诊疗水平。

二、诊断

（一）临床表现

1.远端侧位甲下型（DLSO）

此型最为常见，多由皮肤癣菌引起。真菌从甲的远端或侧缘侵入，最初表现为甲的远端或侧缘出现白色或黄色的斑点，随着病情进展，病甲逐渐增厚、变色，可呈灰白色、黄色、褐色甚至黑色。

甲表面凹凸不平，失去光泽，质地松脆易碎，甲下可堆积大量角质碎屑。严重时，甲板与甲床分离，甲板可部分或全部缺失。

2.近端甲下型（PSO）

通常由念珠菌属或皮肤癣菌引起。真菌从甲的近端甲皱襞处侵入，首先累及甲半月和甲根部，表现为甲半月和甲根部出现白色或黄色的斑点，逐渐扩大，可导致甲的近端部分增厚、变色。

此型在免疫功能低下者中较为常见，如艾滋病患者、接受器官移植者等。

3.白色浅表型（SWO）

主要由须癣毛癣菌等引起。真菌直接侵犯甲板表面，表现为甲板浅层出现白色云雾状混浊区，边界清楚，表面平滑或略有凹凸不平。

病甲一般不增厚，质地较软，容易刮除。

4.全甲毁损型（TDO）

是各型甲癣发展的最终结果。整个甲板受累，甲板完全被破坏，呈灰白色或黄褐色，质地松脆，可呈粉末状或碎屑状，甲床表面覆盖大量角质物。

患者常伴有甲沟炎，表现为甲周皮肤红肿、疼痛，严重时可出现脓性分泌物。

（二）实验室检查

1.直接镜检

标本采集：用锋利的刀片或指甲剪从病甲的病变部位刮取甲屑，尽量刮取靠近甲床的深层甲屑。对于甲下型甲癣，应先将病甲表面的角质层刮去，再取甲下的碎屑；对于白色浅表型甲癣，可直接刮取病变部位的甲屑。

制片：将刮取的甲屑置于载玻片上，滴加10%20%氢氧化钾溶液12滴，盖上盖玻片，在酒精灯火焰上微微加热，使甲屑软化，然后轻压盖玻片，使甲屑均匀散开。

镜检：在显微镜下观察，若发现菌丝或孢子，则可诊断为甲癣。菌丝呈细长、分支状，有分隔；孢子呈圆形或椭圆形。直接镜检的优点是操作简单、快速，可作为甲癣的初步诊断方法，但阳性率较低，一般为50%70%。

2.真菌培养

标本采集：同直接镜检的标本采集方法。采集的甲屑应立即接种于培养基上。

培养基选择：常用的培养基有沙堡弱培养基、马铃薯葡萄糖琼脂培养基等。为了抑制细菌生长，可在培养基中加入氯霉素和放线菌酮。

培养条件：将接种好的培养基置于25℃28℃的恒温箱中培养，一般需要培养14周。培养过程中应定期观察，若有真菌生长，应根据菌落的形态、颜色、质地等特征进行初步鉴定，并进一步进行菌种鉴定。真菌培养的阳性率较高，可达80%90%，且能明确病原菌的种类，对于选择合适的治疗药物具有重要指导意义。

3.组织病理学检查

对于诊断不明确或怀疑有其他病变的患者，可进行组织病理学检查。一般采用手术切除或钻孔活检的方法获取甲组织标本。

标本经固定、脱水、透明、浸蜡、包埋等处理后，制成病理切片，用苏木精伊红（HE）染色或PAS染色。在显微镜下观察，可见甲组织中有菌丝或孢子，同时可观察到甲组织的病理改变，如角质层增厚、角化不全、炎症细胞浸润等。组织病理学检查的诊断准确性较高，但属于有创检查，一般不作为常规检查方法。

三、鉴别诊断

1.甲营养不良

甲营养不良可由多种原因引起，如维生素缺乏、微量元素缺乏、某些全身性疾病等。表现为甲的质地、颜色和形态异常，可出现甲变薄、变脆、易碎，甲表面凹凸不平，有纵嵴或横沟等。

但甲营养不良患者的真菌学检查阴性，且有相应的病因可寻，如饮食不均衡、患有慢性疾病等。

2.银屑病甲

银屑病患者约50%可出现甲病变，表现为甲表面出现顶针样凹陷、甲分离、甲增厚、甲下角化过度等。

银屑病甲的病变常累及多个指甲，同时伴有银屑病的皮肤表现，如红斑、鳞屑等。真菌学检查阴性有助于鉴别诊断。

3.扁平苔藓甲

扁平苔藓累及甲时，可出现甲变薄、纵嵴、甲分裂、甲萎缩等改变。严重时可导致甲消失。

扁平苔藓甲患者常有扁平苔藓的皮肤或黏膜损害，如紫红色多角形扁平丘疹、口腔黏膜白色网状条纹等。真菌学检查阴性可与甲癣相鉴别。

4.慢性湿疹甲

慢性湿疹累及甲周皮肤时，可导致甲的改变，表现为甲粗糙、增厚、变色等。

患者常有湿疹的病史，甲周皮肤有红斑、丘疹、水疱、渗出、结痂等表现，且瘙痒明显。真菌学检查阴性可排除甲癣。

四、治疗

（一）局部治疗

1.适应证

适用于轻度甲癣，如白色浅表型甲癣、远端侧位甲下型甲癣且病甲累及面积小于50%，以及不能耐受口服药物治疗的患者。

2.常用药物及方法

阿莫罗芬搽剂：阿莫罗芬是一种新型的抗真菌药物，具有广谱抗真菌作