乡镇卫生院家庭医生服务实施细则.docxVIP

乡镇卫生院家庭医生服务实施细则

一、总则：服务的基石与方向

本细则旨在规范乡镇卫生院家庭医生服务的开展，明确服务内涵、流程与要求，以期为辖区居民提供连续、综合、协同、个性化的基本医疗卫生与健康管理服务，提升基层医疗卫生服务能力，筑牢基层医疗卫生服务网底。本细则依据国家及地方关于推进家庭医生签约服务的相关政策精神，结合我镇（乡）实际情况制定。

家庭医生服务以维护居民健康为中心，以建立稳定的医患关系为核心，坚持“以人为本、健康优先、政府主导、多方参与、注重实效、强化基层”的原则。服务对象为本乡镇辖区内常住居民，重点覆盖老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人以及有需求的一般人群。

二、服务对象与签约：精准对接与自愿选择

服务对象的界定：本乡镇辖区内所有常住居民均为家庭医生服务的潜在对象。我们鼓励并引导居民，特别是上述重点人群，主动参与签约。对于行动不便、失能失智等特殊困难群体，家庭医生团队应提供更为便捷的签约与服务方式。

签约的原则与形式：签约服务遵循自愿、平等、知情、选择的原则。居民可根据自身健康需求、对医生的了解和信任程度，自主选择乡镇卫生院提供的家庭医生团队。签约周期一般为一年，期满后可根据服务满意度和个人意愿续约或选择其他团队。签约协议应明确服务内容、服务方式、双方权利与义务、服务期限及解约条款等，力求清晰易懂，避免不必要的歧义。

三、服务内容与方式：全面覆盖与个性关怀

家庭医生服务内容应涵盖基本医疗、基本公共卫生服务、健康管理、转诊协调等多个方面，并根据签约居民的年龄、健康状况和需求进行个性化调整。

基本医疗服务：这是家庭医生的核心职责之一。包括常见病、多发病的诊疗服务，为签约居民提供合理用药指导，开展一般慢性病的稳定期管理。对于超出家庭医生诊疗能力的疾病，应及时提供明确的转诊建议。同时，提供家庭出诊、家庭病床等适宜的上门医疗服务，重点保障老年人和行动不便患者的需求。

基本公共卫生服务：家庭医生团队是落实国家基本公共卫生服务项目的主力军。需按照规范为签约居民建立和更新电子健康档案，开展健康体检与健康评估。针对不同人群（如儿童、孕产妇、老年人、高血压糖尿病等慢性病患者、严重精神障碍患者等）提供相应的健康管理服务，包括健康指导、随访干预、疫苗接种（协助或指导）、重点疾病筛查等。

健康管理与促进服务：家庭医生应成为居民健康的“守门人”和“导航员”。提供个性化的健康生活方式指导，如合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等。开展健康科普宣教，提升居民健康素养。针对高风险人群，实施有针对性的健康干预，预防疾病发生或延缓进展。

转诊与协调服务：建立畅通的双向转诊通道。家庭医生负责首诊，根据患者病情需要，及时、规范地将患者转诊至上级医院；同时，接收上级医院转回的康复期患者，提供后续的康复指导和健康管理服务。协助签约居民预约上级医院专家门诊、检查检验等，为居民就医提供便利。

服务方式的多元化：除了传统的门诊坐诊，家庭医生服务应拓展多种形式。包括定期或不定期的家庭访视、电话咨询、微信或APP等线上沟通、健康讲座、健康沙龙等群体服务，以及在约定时间提供的优先诊疗服务。

四、服务流程与规范：有序运行的保障

签约流程：乡镇卫生院应公开家庭医生团队信息（包括成员、特长、服务范围等）。居民自愿选择团队后，填写签约申请表，与家庭医生团队签订服务协议。团队应为签约居民建立或关联健康档案，并进行首次健康评估，制定初步的健康管理计划。

服务实施流程：根据签约协议和健康管理计划，家庭医生团队按约定提供各项服务。对于重点人群，应有明确的随访频次和内容。服务过程中，详细记录服务信息，并及时更新健康档案。对于服务中发现的健康问题，及时干预或转诊。

信息反馈与沟通机制：建立定期的信息反馈渠道，家庭医生团队应主动向签约居民反馈其健康状况、检查结果及健康管理建议。同时，畅通居民对服务的咨询、建议和投诉渠道，及时响应居民需求。

转诊流程规范：严格按照分级诊疗原则，规范转诊指征和流程。转诊时应填写规范的转诊单，注明转诊目的、主要病史、检查结果和初步诊断。对转诊患者进行追踪，了解其在上级医院的诊疗情况，并纳入后续管理。

五、保障措施：坚实后盾与持续动力

组织保障：乡镇卫生院应成立家庭医生服务工作领导小组，由院长负责，明确各相关科室（如全科、公卫科、护理部等）的职责分工，统筹协调服务开展。

队伍建设：加强家庭医生及团队成员的培训，提升其基本医疗、公共卫生、健康管理和沟通协调能力。鼓励符合条件的乡村医生加入家庭医生团队，充实基层服务力量。

激励机制：建立与家庭医生服务数量、质量、居民满意度相挂钩的绩效考核和激励机制，充分调动家庭医生团队的积极性和主动性。保障家庭医生团队获得合理的劳务报酬。

经费保障：合理统筹使用基本公共卫生服务经费、签约服务费以及医保基金等，确保家庭医生服