巨细胞病毒感染情况调查问卷.pdfVIP

被人：投保申请书/单编号：

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题请述（如需要请另附页说明）

1.发病？1.

2.首次发病的日期？2.

是否就诊过？如是，请写明医院名称

3.首次发现时的症状？3.

（1）无明显临床症状

（2）有以下部分或全部症状：

低热、乏力、咽痛、淋肿大、关节

肌肉酸痛、多发性神经炎、周围血中有

不典型淋巴细胞、脾大、血管炎、网膜

炎、、道等

（3）有其他并发症，如格-巴氏综合征

4.何时做过何种检查？结果如何？4.(a)血常规：

(b)分离：

(c)抗体检测:

(d)探针：

(e)其他检查：

5.请所接受的治疗（如用药名称、剂量5.

及用药时间和频率）(a)

(a)目前正在接受的治疗

(b)

(b)过去曾接受过的治疗

6.治疗效果如何？目前是否已完全康复？6.

是否停止过随访？如是，何时？

7.是否接受过住院治疗？7.□是□否

如是，请详述。

8.有否史？8.

9.请您病史资料。9.□是□否

投保人

郑重对投保申请书及相关询问的回答、告知以及完全属实。若不属实，公司有权解

除合同，对于合同解除前发生的事故，公司按合同的规定不承担责任。恒

准人寿因业务需要，可以向相关医生，医院、诊所、公司、部门、组织、机构

或相关、索取、与我及被保人有关的健康资料、资料、个人信息及资产材料，以及

其它相关的证明文件及材料。

被人/监护人签字：

投保人签字：

陈述日期：年月日