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肾脏移植的适应证与术前评估

前言

终末期肾病是严重威胁人类健康的重大疾病，全球范围内患病率持续上升。根据中国器官移植发展报告（2024）数据显示，我国每年新增终末期肾病患者约30万例，累计患病人数已超过300万。肾脏移植作为终末期肾病患者最有效的替代治疗手段，具有显著优于血液透析和腹膜透析的生存质量及长期预后。数据显示，肾移植患者10年生存率可达60%-70%，而透析患者10年生存率不足30%。随着器官保存技术、免疫抑制方案及外科手术技术的不断进步，肾脏移植的成功率和长期存活率逐年提升。本文将系统阐述肾脏移植的适应证、禁忌证、术前评估体系及围手术期管理策略，为临床实践提供循证依据。

适应证与禁忌证

适应证

肾脏移植适用于各种原因导致的终末期肾病，其核心适应证包括：

终末期肾病

终末期肾病是指肾脏功能不可逆性减退，肾小球滤过率持续低于15ml/min/1.73m2，且需要肾脏替代治疗的状态。常见病因包括：

慢性肾小球肾炎：占我国终末期肾病病因的40%-50%，包括IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等。多数患者进展至终末期需3-10年，部分类型如新月体肾炎进展迅速，数月内即可进入终末期。

糖尿病肾病：随着糖尿病发病率上升，糖尿病肾病已成为终末期肾病的重要病因，占20%-25%。1型糖尿病患者通常在患病15-20年后出现肾功能损害，2型糖尿病患者则因合并代谢综合征、高血压等因素，肾病进展更为复杂。

高血压肾硬化：长期未控制的高血压可导致肾小动脉硬化、肾缺血，最终发展为终末期肾病。此类患者常合并心脑血管疾病，手术风险较高，需慎重评估。

多囊肾：常染色体显性遗传性疾病，50%-60%的患者在60岁前进展至终末期肾病。多囊肾患者常合并肝囊肿、脑动脉瘤等并发症，术前需全面评估。

梗阻性肾病：泌尿系统结石、肿瘤、狭窄等导致的长期梗阻，可引起肾积水、肾皮质萎缩。梗阻解除后肾功能难以恢复者需考虑移植。

间质性肾炎：药物性肾损害（如长期使用非甾体抗炎药、抗生素）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）等导致的慢性间质性肾炎。

先天性及遗传性疾病：如Alport综合征、髓质囊性肾病、肾发育不良等，常在青少年或儿童期发病，进展至终末期肾病。

特殊情况考虑

以下情况需个体化评估是否适合移植：

高龄患者：随着医疗技术进步，年龄已不是绝对禁忌证。70岁以下、一般状况良好、无严重合并症的患者可考虑移植。需全面评估心肺功能、预期寿命及手术风险。

儿童患者：儿童终末期肾病严重影响生长发育，移植是首选治疗方式。活体亲属供肾移植可显著改善患儿生长迟缓、认知发育延迟等问题。

再次移植：移植肾失功后可考虑再次移植。再次移植的手术难度及免疫风险增加，需谨慎评估供受体匹配程度及既往移植史。

ABO血型不合移植：通过术前血浆置换、利妥昔单抗诱导等预处理技术，ABO血型不合移植已成为可行方案，适用于缺乏合适供体的患者。

禁忌证

肾脏移植的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证。

绝对禁忌证

存在以下情况者原则上不宜行肾脏移植：

活动性感染：包括活动性肺结核、活动性肝炎（HBV-DNA或HCV-RNA阳性）、HIV感染（未控制）、全身性真菌感染、活动性巨细胞病毒感染等。需在感染得到有效控制后方可考虑移植。

未控制的恶性肿瘤：近期（2年内）确诊的恶性肿瘤、未治疗的转移性肿瘤。非转移性皮肤癌、宫颈癌等局限性肿瘤治愈后2年可考虑移植。

严重精神疾病：未控制的严重精神分裂症、重度抑郁发作、躁狂发作等，无法配合治疗及服药者。精神疾病稳定1-2年后可重新评估。

预期寿命有限：合并严重的心力衰竭（NYHAIV级）、晚期恶性肿瘤、严重肺部疾病等，预期生存期不足2年者。

药物滥用或酒精成瘾：未戒断的毒品依赖、酒精依赖患者，术后依从性差，移植物失功风险高。

不可逆的凝血功能障碍：血友病、严重血小板减少症等，术后出血风险极高。

相对禁忌证

以下情况需综合评估风险获益比后决定：

肥胖：BMI35kg/m2的肥胖患者术后并发症（切口感染、延迟肾功能恢复、心血管事件）显著增加。建议术前减重至BMI30kg/m2。

心血管疾病：冠心病、心肌梗死病史、心功能不全患者需行冠脉造影、心脏超声等检查，评估手术耐受力。心肌梗死需稳定6个月以上。

外周血管疾病：严重下肢动脉硬化、腹主动脉瘤等，影响血管吻合及术后血流。需血管外科会诊评估。

慢性肝病：肝硬化失代偿期、Child-PughC级患者移植风险极高。轻度肝功能异常（Child-PughA-B级）需肝脏科共同管理。

膀胱功能障碍：神经源性膀胱、膀胱挛缩等可影响尿液引流，需术前评估是否需膀胱扩大术或回肠膀胱术。

既往腹部手术史：多次腹部手术、腹膜透析史可导致腹腔粘连，增加手术难度及并发症风险。

社会支持不足：缺乏家庭支持、经济困难、居住地偏远等因素可能影响术后随访及