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外伤住院费用报销承诺书模板

本人（承诺人）姓名：XX，性别：XX，身份证号码：XX，联系电话：XX，现住址：XX。

本人20XX年XX月XX日因XX受伤，于20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日在XX医院住院治疗，住院费用共计人民币（大写）XX元（小写：￥XX元）。

一、承诺事项

本人郑重承诺以下事项：

1.所提供的外伤住院费用报销材料（包括但不限于住院病历、费用清单、发票、诊断证明等）均真实、完整、有效，无任何虚假、伪造或隐瞒信息。

2.本次外伤不属于以下情形：（1）因违法犯罪行为导致的伤害；（2）因斗殴、酗酒、吸毒等故意行为导致的伤害；（3）因自杀、自残行为导致的伤害；（4）因交通事故（已由第三方责任人赔偿的）；（5）因工伤（已由工伤保险基金支付的）；（6）其他不符合基本医疗保险报销政策的情形。

3.本次外伤住院费用未通过其他途径（如商业保险、第三方赔偿等）获得补偿，若存在重复报销情况，本人愿意承担相应法律责任。

4.若后续发现本次外伤存在第三方责任人或属于不予报销情形，本人将主动退还已报销的费用，并承担由此产生的一切后果。

二、责任声明

本人清楚知晓，若违反上述承诺，将承担以下责任：

1.医疗保险经办机构有权追回已支付的报销费用，并按照相关规定处以罚款。

2.本人的行为将被记入个人信用档案，影响今后的医疗保险待遇享受。

3.情节严重的，将依法追究刑事责任。

三、其他说明

本人已仔细阅读并理解本承诺书的全部内容，对承诺事项的法律后果有清晰认识。本承诺书自签字之日起生效，具有法律效力。

承诺人（签字）：

日期：____年____月____日