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医院病历管理规范与实务操作

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情演变、诊疗过程的客观反映，更是医疗质量、医疗安全的直接体现，同时也是医学科研、教学以及处理医疗纠纷、法律诉讼的重要依据。因此，建立健全并严格执行病历管理规范，提升实务操作水平，是医院管理工作中不可或缺的核心环节。本文将从规范构建与实务操作两个维度，深入探讨医院病历管理的要点与精髓。

一、病历管理规范体系的构建

病历管理规范体系的构建是一项系统工程，需要以国家法律法规为纲领，结合医院自身特点，形成层次分明、权责清晰、流程顺畅的管理制度网络。

（一）法律法规依据与遵循

国家层面已颁布多项与病历管理相关的法律法规及行业标准，例如《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等。这些法规是医院制定具体病历管理制度的根本遵循。医院管理层及相关科室负责人必须组织全员深入学习，确保每一位病历形成和管理人员都明确法律责任与义务，知晓病历书写与管理的底线要求。

（二）医院内部管理制度的制定与完善

在遵循国家法规的基础上，医院应结合自身规模、科室设置、信息化水平等实际情况，制定详尽的内部病历管理制度。这包括但不限于：

1.组织架构与职责分工：明确分管院长、医务部门、质控部门、信息部门以及各临床科室在病历管理中的职责。指定专人（或专职部门）负责病历的全程质量管理、归档、保管与利用。

2.病历书写基本要求：依据《病历书写基本规范》，结合本院特点，细化病历各组成部分（如入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等）的书写规范、时限要求、内容要素。

3.病历质量控制标准与流程：制定病历质量评分标准，建立科室自查、院级抽查、终末质控相结合的三级质控体系，并明确质控结果的反馈、整改与奖惩机制。

4.病历流转与交接制度：规范住院病历、门诊病历在科室内部、科室之间、医技部门以及到病案室归档过程中的流转程序、交接登记手续，确保病历安全、有序。

5.病历保管与借阅制度：规定病历（含纸质与电子）的保管条件、保管期限、借阅权限、借阅程序以及保密要求，严防病历丢失、损毁或信息泄露。

6.电子病历管理特殊规定：针对电子病历的系统安全、操作权限、数据备份、修改痕迹保留、电子签名有效性等方面制定专门管理办法。

二、病历管理实务操作要点

规范的生命力在于执行。病历管理的实务操作涉及从病历创建到最终销毁（或永久保存）的全生命周期，每一个环节都需严谨细致。

（一）病历的创建与书写

1.及时性：患者入院后，医护人员应在规定时限内完成相应记录的书写。例如，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，日常病程记录应根据病情变化及时书写。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

2.真实性：病历书写必须客观、真实，如实反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、篡改或隐匿。所有数据、检查结果、用药情况均需有据可查。

3.完整性：病历内容应完整无缺，涵盖患者从入院到出院（或死亡）的全部医疗活动信息。各项记录、签名、印章应齐全。

4.规范性：使用规范的医学术语，字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确。电子病历录入应符合系统设定的格式要求。

（二）病历的质控与修改

1.三级质控：

*科室质控：由科室主任、质控小组或高年资医师对本科室病历进行日常检查和出院前预质控。

*院级质控：医务科或质控科组织专家对运行病历和归档病历进行抽查，重点检查核心制度落实情况、医疗文书规范性及医疗行为合理性。

*终末质控：病案室专职质控人员在病历归档前进行全面质量检查，对不合格病历提出整改意见，返回科室修改。

2.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改应遵循系统设定的修改轨迹追踪功能。

（三）病历的流转与归档

1.住院病历：患者出院后，主管医师应在规定时间内（通常为24-48小时）完成病历的整理、完善，并提交科室质控。科室质控合格后，由专人送至病案室。病案室验收合格后，完成归档。

2.门诊病历：通常由患者自行保管。医疗机构应指导患者妥善保存，并提供必要的复印服务。对于门诊特殊病种病历或医院留存的部分门诊病历，参照住院病历管理要求执行。

3.交接登记：病历在科室间、科室与病案室间流转时，必须有严格的交接登记手续，记录交接时间、病历份数、经手人等信息，确保责任明确。

（四）病历的保管与利用

1.保管条件：纸质病历应存放在干燥、通风、避光、防火、防盗、防虫、防潮的专用病案库房内。配备必要的温湿度调控设备。电子病历数据应存储在安全可靠的服务器中，定期进行备份，并做好防病毒、防黑客攻击措施。

2.保管