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工伤复发待遇争议要素式起诉状

原告：

姓名：____________________性别：____民族：____出生年月：______年____月____日

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：______________________________________________________________

（若原告为工伤职工近亲属，此处补充：系工伤职工XXX（身份证号：________________）的______（亲属关系，如配偶、子女等），XXX于______年____月____日因工伤复发去世，原告系合法权利继承人）

（若原告为用人单位，此处替换上述自然人信息）名称：____________________________________________

统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________

职务：________________联系电话：________________________

住所地：______________________________________________________________

被告：

（若被告为用人单位）名称：________________________

统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________

职务：________________联系电话：________________________

住所地：______________________________________________________________

（若被告为工伤保险经办机构）名称：________________________

法定代表人：________________职务：________________

住所地：______________________________________________________________

联系电话：________________________邮政编码：________________________

第三人（如有，通常为用工单位、劳务派遣单位、社保缴费责任方等）：

姓名/名称：________________________身份证号/统一社会信用代码：________________________

住址/住所地：__________________________________________________________

联系电话：________________________

诉讼请求：

1.请求依法判令被告向原告支付工伤复发相关待遇共计人民币__________元（大写：____________________元整），具体包括：（1）工伤复发医疗费__________元；（2）工伤复发停工留薪期工资__________元；（3）住院伙食补助费__________元；（4）护理费__________元；（5）交通食宿费__________元；（6）（衍生待遇，如丧葬补助金、供养亲属抚恤金等）__________元；

2.请求依法确认原告（或工伤职工XXX）工伤复发事实成立，应依法享受《工伤保险条例》规定的工伤复发相关待遇；

3.请求依法确认原告（或工伤职工XXX）工伤复发后的停工留薪期为______个月（自______年____月____日至______年____月____日）（如有停工留薪期争议需明确）；

4.（如有衍生诉求，可补充：请求判令被告支付拖欠待遇的利息__________元、赔偿原告因维权产生的合理费用__________元等）；

5.请求判令本案诉讼费用、保全费用（如有）由被告承担。

事实与理由：

一、劳动关系、初始工伤认定、伤残鉴定及工伤复发核心事实

原告（或工伤职工XXX）与被告（或原用人单位XXX）于______年____月____日建立合法劳动关系，原告（或工伤职工XXX）在该单位担任________________岗位，双方签订书面劳动合同（合同期限：______年____月____日至______年____月____日），被告已/未为原告（或工伤职工XXX）缴纳工伤保险费（明确社保缴纳情况）。______年____月____日____时许，原告（或工伤职工XXX）在________________（工作地点）从事________________（工作内容）时，因________________（受伤原因，如意外事故、职业病危