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二甲复审临床科室材料目录

科室准备：科室概况

科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。科室中长期发展规范。科室每年工作计划；年度工作总结。

技术档案及相关复印件（执业资格）排班表

本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。

质控与质控小组活动记录

1.科室每月1次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求。根据医院质量管理指标，有科室层面的医疗管理、质量工作指标、考核奖惩办法等。

2.科室每月业务工作开展统计指标记录，要有科室一级的各项（病案质控、院感、护理、安全用药管理、临床路径、单病种质量管理等），具备相应资质的医生担任医疗质控员，负责科室日常医疗质量监测、数据收集、问题反馈及督促改进，工作内容包括工作职责、流程、工作记录、学习、培训、考核记录。

本科室诊疗规范、指南

科室要有本科常见病临床技术操作规范、临床诊疗指南、制度，并及时更新与本专业相关的各种指南。要有相关指南的培训学习记录（业务学习）

各类质量安全记录本

科室人员熟知各项核心制度并落实在临床工作中。有各类质量安全记录本（如交接班记录（交接班内容应当专册记录，四级手术与急危重症患者需床旁交班，在交接班记录本中体现）、疑难病例讨论记录、死亡讨论记录、术前讨论记录（四级手术术前多学科讨论在病历中）、危重病例抢救记录登记与上报记录、危急值登记本等）所有记录必须及时、准确、完整、清晰地书写。

各科室按照医务科已发的专科数据指标做好日常统计，科室存在未统计的数据指标，需要做好24年25年两年的补充登记，复审专家团队数据组会根据咱们上报的第二部分所有数据追踪数据。

临床路径病历记录

目录相关文件临床路径小组成员及分工表，科室准备好临床路径的资料及相关内容，定期总结上报，根据情况安排科室学习、路径培训、改进措施、新增路径病种等，有学习培训工作记录

不良事件上报登记

（一）主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。科室的持续改进记录培训、签名、课件

科室业务学习培训登记

业务（指南操作规范等）学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主持人、内容、参加人签字。）

三基培训与考核

主要病种的急救流程内容：

1.全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心律失常病种急救流程

2.本科室主要病种的急救流程

（各相关科室要有创伤、脑卒中、急性心肌梗死等急危重症病种的服务规范和流程。高危孕产妇及新生儿等重点人群服务规范和流程）

文件汇编

文件夹1：医院转发的上级部门文件。文件夹2：医院所发各种院字头文件。文件夹3：各职能科室所发文件。

科研、教学资料

各级科研立项登记表、获奖科研项目登记表、发表医学论文登记表；科教科对科室的督察记录；科室的年度科研和人才培养计划；各项在研项目中期评估表等

药物不良反应登记

文件夹1：药物不良反应管理

①医院《药品不良反应报告监察制度》。

②药物不良反应登记本：药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科。

药品管理记录

（抗生素的管理记录；科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责；科室抗菌药物临床应用管理培训记录、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录、科室抗菌药物使用合理性分析记录、基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施；毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况；高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录）

输血不良反应登记

输血不良反应管理

①医院《临床用血审核制度》《预防控制输血感染方案》

②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报输血科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。

新技术新项目管理

各科室在拟开展新技术新项目前一定要按要求填报《鸡泽县医院开展新技术项目审批表》到医务科备案。科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书，以及职能科室追踪管理评价的反馈