隐患溯源分析-屏障分析法举例.docxVIP

我们来通过一个化工厂腐蚀性液体泄漏伤人事故的案例，详细演示如何使用屏障分析法进行隐患溯源分析。

事故简述：

某化工厂车间，操作工小王在拆卸一条输送20%氢氧化钠溶液（腐蚀性）的管道法兰进行维修时，管道内残余液体突然喷溅。

小王未佩戴防护面罩，液体喷溅到其面部，导致化学灼伤。

调查发现：管道隔离不彻底（上游阀门未完全关闭且未挂锁），泄压/排空程序未执行，维修许可（工作票）未明确要求佩戴全面罩。

屏障分析法步骤详解：

屏障分析法核心是识别本应阻止事故发生或减轻后果的安全屏障，并分析这些屏障为何失效。最终目标是找出屏障失效的根本原因。

定义事故场景（顶事件）：

顶事件：?操作工在维修腐蚀性液体管道时，因液体喷溅导致面部化学灼伤。

识别关键事件序列（事故如何发生）：

关键事件1：维修活动开始（拆卸法兰）。

关键事件2：管道内残余腐蚀性液体存在压力/未排空。

关键事件3：液体从拆卸点喷溅。

关键事件4：操作工面部暴露在喷溅路径上（无有效面部防护）。

关键事件5：液体接触皮肤，造成化学灼伤（后果）。

识别应存在的安全屏障：

针对每一个关键事件（或事件之间的传递），思考：“本应存在什么屏障来阻止事件发生或升级？”

阻止残余液体存在压力释放：

屏障1(隔离屏障)：?物理隔离-上游阀门完全关闭、锁定并挂牌（LOTO-LockoutTagout）。

屏障2(泄压屏障)：?泄压/排空程序-执行标准的泄压、排空、置换程序，确保管道内无压力、无残余危险物料。

屏障3(确认屏障)：?能量隔离验证-在开始工作前，使用仪表（压力表、液位计）或可视/可听方法（如打开低点排污阀确认无液无压）验证隔离和排空有效性。

阻止液体喷溅（如果屏障1/2/3失效）：

屏障4(防护屏障)：?个人防护装备（PPE）-强制要求并正确佩戴针对面部防护的装备（如全面罩或面屏+护目镜）。

阻止人员暴露（如果液体喷溅发生）：

屏障5(距离屏障)：?安全作业程序-规定拆卸时人员站位（不在潜在喷射方向），或使用远程操作工具。

屏障6(管理屏障)：?工作许可（工作票）制度-明确要求进行能量隔离、泄压排空、验证、以及所需的PPE（特别是面部防护）。

屏障7(培训屏障)：?员工培训-确保员工（操作工、维修工、监督人员）理解危害、掌握LOTO程序、泄压程序、PPE要求及工作许可流程。

屏障8(监督屏障)：?作业前检查与监督-主管或安全员在作业开始前现场检查隔离、排空、PPE佩戴情况并签字确认工作票。

分析屏障失效原因：

针对每一个失效的屏障，深入分析“为什么这个屏障没有起作用？”（使用5Why等工具深挖）

屏障1(隔离)失效：?上游阀门未完全关闭且未上锁挂牌。

为什么未完全关闭？-操作工赶时间，认为“差不多关紧就行”。

为什么未上锁挂牌？-锁具领取不便/现场无锁具；认为短时间维修没必要；LOTO程序执行不严格是常态。

根本原因(RC1)：?LOTO程序执行缺乏有效监督和问责机制；现场锁具管理不善（数量不足或领取流程繁琐）。

屏障2(泄压排空)失效：?未执行泄压排空程序。

为什么未执行？-操作工认为阀门关了就没问题了；泄压排空步骤麻烦费时；程序未明确强调特定场景（如短时维修）也必须执行。

根本原因(RC2)：?泄压排空程序不完善（未覆盖所有维修场景），且员工对残余风险（压力、液体）认识不足；安全文化薄弱（图省事）。

屏障3(验证)失效：?未进行隔离和排空有效性验证。

为什么未验证？-缺乏强制验证步骤的规定；没有提供或方便使用的验证工具（压力表接口、低位排放点）。

根本原因(RC3)：?作业安全分析（JSA）或工作许可中未明确规定验证要求；硬件设施（验证点）缺失或不完善。

屏障4(PPE-面部防护)失效：?操作工未佩戴全面罩或等效防护。

为什么未佩戴？-现场只配备了普通安全眼镜，未配备全面罩；工人觉得戴全面罩不舒服/视野受阻；工作票或安全规程未明确要求此作业必须佩戴全面罩。

根本原因(RC4)：?PPE配备标准不完善（未针对特定化学品的喷溅风险指定全面罩）；PPE使用要求未在工作票和规程中清晰规定；员工PPE佩戴意识和依从性培训不足。

屏障6(工作许可)失效：?工作票未明确要求LOTO、泄压排空、验证、及全面罩。

为什么工作票要求不明确？-工作票模板设计缺陷（未包含这些关键检查项）；签发人（主管/安全员）对风险识别不足，未补充要求；工作许可流程流于形式。

根本原因(RC5)：?工作许可制度设计存在缺陷（关键安全措施缺失）；许可签发人培训不足，风险辨识能力弱；许可执行缺乏严肃性。

屏障7(培训)部分失效：?员工对特定危害（残余压力/液体喷溅）及防护措施认识不足。

根本原因(RC6)