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儿科儿童急性阑尾炎诊疗指南与技术操作规范

一、引言

儿童急性阑尾炎是儿科常见的急腹症之一，发病率约为1‰2‰，可发生于任何年龄，但以512岁最为常见。由于儿童解剖生理特点和临床表现与成人有所不同，诊断和治疗具有一定的特殊性。为了规范儿科儿童急性阑尾炎的诊疗行为，提高诊疗水平，保障医疗质量和安全，特制定本指南与技术操作规范。

二、诊断

（一）临床表现

1.腹痛：是最常见的症状，典型的腹痛始于脐周或上腹部，数小时后转移并固定于右下腹。但儿童腹痛部位可能不典型，年龄越小，表现越不典型。婴幼儿常表现为哭闹不安、拒食、面色苍白等。

2.胃肠道症状：早期可出现恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物。部分患儿还可伴有腹泻或便秘，这与阑尾的位置和炎症刺激有关。

3.全身症状：一般早期体温正常或轻度升高，随着病情进展，可出现高热、精神萎靡、乏力等全身感染中毒症状。

4.腹部体征：右下腹固定压痛是重要的体征，压痛点多在麦氏点。儿童腹肌较薄弱，腹肌紧张不如成人明显，但炎症刺激腹膜时也可出现不同程度的腹肌紧张。此外，还可出现反跳痛、结肠充气试验阳性等体征。

（二）实验室检查

1.血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例通常升高，可作为判断炎症程度的重要指标。但在婴幼儿或病情早期，白细胞计数可能正常。

2.C反应蛋白（CRP）：是一种急性时相反应蛋白，在炎症早期即可升高，且其升高程度与炎症的严重程度呈正相关。

3.降钙素原（PCT）：是一种蛋白质，在细菌感染时明显升高，可用于鉴别细菌感染和病毒感染，评估感染的严重程度和预后。

（三）影像学检查

1.超声检查：是诊断儿童急性阑尾炎的首选影像学检查方法。超声可清晰显示阑尾的形态、大小、有无渗出等情况，还可发现有无阑尾周围脓肿形成。典型表现为阑尾增粗，直径大于6mm，管壁增厚，腔内可见积液，周围可见液性暗区。

2.CT检查：对于诊断不明确或怀疑有阑尾周围脓肿形成的患儿，CT检查具有重要的诊断价值。CT能更准确地显示阑尾的位置、形态以及与周围组织的关系，对于判断病情的严重程度和制定治疗方案具有重要指导意义。

3.MRI检查：在儿童急性阑尾炎的诊断中应用相对较少，但对于一些特殊情况，如对造影剂过敏或需要进一步评估软组织病变时，MRI可作为一种补充检查方法。

（四）诊断标准

结合患儿的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，一般可明确诊断。对于典型病例，根据转移性右下腹痛、右下腹固定压痛、白细胞计数升高等表现，诊断并不困难。但对于不典型病例，需要综合分析各种检查结果，排除其他疾病的可能。

三、鉴别诊断

（一）急性肠系膜淋巴结炎

多见于儿童，常继发于上呼吸道感染之后。腹痛可发生于脐周或右下腹，疼痛程度相对较轻，无明显的转移性腹痛。腹部压痛不固定，可随体位改变而变化。超声检查可发现肠系膜淋巴结肿大，有助于鉴别诊断。

（二）急性胃肠炎

常有不洁饮食史，主要表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状。腹痛部位不固定，多为阵发性绞痛。大便常规检查可见大量白细胞和红细胞，有助于与急性阑尾炎相鉴别。

（三）梅克尔憩室炎

临床表现与急性阑尾炎相似，但梅克尔憩室炎的腹痛部位多靠近脐部或中下腹。一些患儿可能有便血史，铊同位素扫描有助于发现梅克尔憩室。

（四）右侧输尿管结石

主要表现为右下腹绞痛，疼痛剧烈，可向会阴部放射。尿常规检查可见大量红细胞，超声或CT检查可发现输尿管结石，有助于确诊。

四、治疗

（一）非手术治疗

1.适应证

单纯性阑尾炎，炎症较轻，症状和体征相对不严重。

病程超过3天，已形成阑尾周围脓肿，且病情稳定者。

2.治疗方法

禁食、胃肠减压：减少胃肠道内容物的继续刺激，减轻腹胀和呕吐症状。

抗感染治疗：根据患儿的病情和细菌培养结果，选择敏感的抗生素进行治疗。一般选用广谱抗生素联合抗厌氧菌的药物，如头孢菌素类和甲硝唑等。

支持治疗：补充水、电解质和营养物质，维持患儿的水、电解质平衡和营养状况。同时，密切观察患儿的病情变化，包括腹痛、体温、生命体征等。

（二）手术治疗

1.适应证

急性化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎或穿孔性阑尾炎。

经非手术治疗无效，病情加重者。

阑尾周围脓肿经保守治疗后，脓肿无缩小或有扩大趋势者。

2.手术方式选择

传统开腹阑尾切除术：是治疗儿童急性阑尾炎的经典手术方式，具有操作简单、视野清晰、费用较低等优点。适用于各种类型的急性阑尾炎，尤其是病情复杂、粘连严重的病例。

腹腔镜阑尾切除术：是一种微创手术，具有创伤小、恢复快、疼痛轻、美容效果好等优点。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜阑尾切除术在儿科的应用越来越广泛。但该手术需要一定的设备和技术条件，对于一些肥胖患儿或腹腔粘连严重的病例，操作难度较大。

3.手术操作要点

麻醉：根据患儿的年龄和病情，选择合适的麻醉方式