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医院感染控制检查标准与操作手册

前言

医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性与可及性。本手册旨在为各级医疗机构提供一套系统、规范且具有实操性的感染控制检查标准与操作指引，以期帮助医疗机构建立健全感染控制体系，降低医院感染风险，提升整体医疗安全水平。本手册内容的制定参考了当前最新的国家法律法规、行业标准及国内外先进实践经验，并结合了医院感染管理的实际需求，力求科学、严谨、实用。

第一章总则

1.1目的与依据

为有效预防与控制医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康权益，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规及技术规范，特制定本手册。

1.2适用范围

本手册适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等。手册中涉及的各项标准与操作要求，应根据医疗机构的规模、功能定位及服务特点，因地制宜地组织实施。

1.3基本原则

医院感染控制工作应遵循预防为主、常抓不懈的方针，坚持科学管理、全员参与、持续改进的原则。各项措施应基于循证医学证据，并充分考虑可行性与成本效益。

第二章组织管理与制度建设

2.1组织架构

医疗机构应建立健全医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药学、后勤等相关部门负责人及感染控制专职人员。委员会下设感染管理科（或专职人员），负责日常感染控制工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室应设立感染控制小组，由科主任、护士长及兼职感控人员组成。

2.2制度体系

医疗机构应制定并完善覆盖感染控制各个环节的规章制度与操作流程，至少应包括：

*手卫生管理规范

*个人防护用品使用规范

*清洁、消毒与灭菌管理制度

*医疗废物分类与管理规定

*医院感染监测与报告制度

*多重耐药菌感染预防与控制措施

*重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）感染控制管理规定

*传染病疫情报告与防控预案

2.3职责分工

明确医院感染管理委员会、感染管理科、各临床科室及全体医护人员在感染控制工作中的具体职责，确保责任到人，层层落实。

第三章感染控制基本要求与操作规范

3.1手卫生

3.1.1管理要求

*医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备合格的手卫生设施（包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手用品等），并确保其便捷可用。

*在诊疗区域显著位置张贴手卫生宣传画或提示语，营造手卫生文化。

3.1.2操作要点

*洗手与卫生手消毒指征：严格遵循“两前三后”等核心手卫生时机，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。

*洗手方法：采用“七步洗手法”，确保双手各部位（掌心、手背、指缝、指背、拇指、指尖、手腕）均得到充分揉搓，揉搓时间不少于规定时长。

*手消毒剂使用：选择符合国家规范的速干手消毒剂，取适量于掌心，按照洗手揉搓的步骤进行揉搓直至干燥。

3.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

3.2.1管理要求

*根据不同岗位的风险评估，配备种类齐全、数量充足、符合标准的个人防护用品，如口罩（一次性医用口罩、医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面罩、手套等。

*建立个人防护用品的采购、验收、储存、发放与使用登记制度。

3.2.2操作要点

*选择原则：根据暴露风险的类型和级别，正确选择相应防护级别和类型的个人防护用品。例如，接触经空气传播的呼吸道传染病患者时，应佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面罩、穿防护服等。

*使用规范：严格按照正确的流程穿脱个人防护用品，避免交叉污染。穿脱顺序应遵循“安全第一”原则，确保在潜在污染环境中始终保持防护的完整性，脱卸时注意避免接触污染面。

3.3清洁、消毒与灭菌

3.3.1管理要求

*制定并执行环境表面清洁与消毒制度、医疗器械器具清洗消毒灭菌制度。

*明确各区域清洁消毒的频次、方法和责任人。

*选用符合国家标准的清洁剂、消毒剂，并严格按照说明书要求使用。

*对消毒灭菌效果进行定期监测与验证。

3.3.2操作要点

*环境表面清洁：遵循“先清洁、后消毒”的原则，对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应增加清洁消毒频次。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。

*医疗器械消毒灭菌：根据医疗器械的风险等级（高度危险、中度危险、低度危险）选择合适的消毒或灭菌方法。进入人体无菌组织、器官、脉管系统或有无菌体液从中流过的物品必须灭菌；接触完整皮肤、不进入无菌组织的物品应达到消毒水平。

*消毒剂使用：掌握不同消毒剂的适用范围、使用浓度、作用时间及注意事项，确