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脑震荡的诊断与治疗

一、概述

脑震荡是颅脑创伤最轻的类型，是指头部受外力作用后立即出现的短暂性神经功能障碍，但无明显的器质性脑损伤。脑震荡约占全部颅脑创伤的70%～80%，是急诊科、神经外科常见的轻症颅脑创伤类型。脑震荡具有以下特征：头部受伤后立即出现意识丧失或意识模糊，持续时间一般不超过30分钟；伤后出现逆行性遗忘，即不能回忆受伤经过及伤前一段时间的事情；头颅CT、MRI等影像学检查无异常发现；神经系统检查无定位体征。虽然脑震荡被称为轻微颅脑创伤，但部分患者可出现脑震荡后综合征，表现为头痛、头晕、注意力不集中、记忆力下降、情绪改变等症状，可持续数周甚至数月，严重影响患者生活质量。近年来，随着对脑震荡认识的深入，脑震荡的病理生理机制、临床表现、诊断标准、治疗策略等方面取得了重要进展。规范的诊断与治疗可显著缩短恢复时间，减少并发症发生。

二、病因与发病机制

（一）病因

1.运动性损伤

运动性损伤是脑震荡最常见的原因之一，尤其多见于足球、橄榄球、篮球、冰球等对抗性运动。运动员在运动中头部受到撞击或头部剧烈晃动可导致脑震荡。近年来，随着运动医学的发展，运动性脑震荡越来越受到重视，多个国际运动医学会制定了运动性脑震荡的诊断与管理指南。

2.车祸伤

车祸伤是脑震荡的常见原因，包括机动车、非机动车交通事故。车辆碰撞时头部撞击方向盘、挡风玻璃、车顶或头部受到惯性作用剧烈晃动，可导致脑震荡。未佩戴安全带、未佩戴头盔的车祸伤患者脑震荡发生率更高。

3.跌倒伤

跌倒伤是儿童、老年人脑震荡的常见原因。儿童从床上、楼梯、高处跌落，老年人在浴室、楼梯等处滑倒，头部受到撞击可导致脑震荡。

4.被击打伤

头部被他人击打、物体撞击可导致脑震荡，如拳击、斗殴、高空坠物等。拳击运动中运动员反复头部受击打可导致慢性创伤性脑病。

5.爆炸伤

爆炸产生的冲击波可导致颅脑创伤，包括脑震荡。爆炸伤多见于军事冲突、恐怖袭击、工业事故等。

（二）发病机制

脑震荡的发病机制目前尚未完全阐明，主要有以下几种学说：

1.神经元轴索损伤学说

外力作用导致脑组织在颅骨内发生加速、减速或旋转运动，使神经元轴索受到牵拉、扭曲、断裂，导致轴索损伤。轴索损伤可引起神经冲动传导障碍，出现短暂的神经功能障碍。虽然轴索损伤较轻，可自行修复，但多次反复的轴索损伤可导致慢性创伤性脑病。

2.神经递质释放学说

外力作用导致脑组织神经元受损，细胞膜通透性改变，大量神经递质（如谷氨酸、天冬氨酸等兴奋性氨基酸）释放到细胞外间隙，过度激活NMDA受体、AMPA受体，导致钙离子大量内流，引起神经元过度兴奋、兴奋毒性损伤。同时，乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质释放也增加，导致神经功能紊乱。

3.脑代谢异常学说

外力作用导致脑组织能量代谢异常，葡萄糖代谢紊乱，乳酸堆积，ATP合成减少，导致神经元能量供应不足，出现神经功能障碍。同时，线粒体功能障碍、氧化应激反应加重神经元损伤。

4.脑血流自动调节障碍学说

外力作用导致脑血管自动调节功能受损，脑血流灌注异常，局部脑缺血、缺氧，导致神经功能障碍。脑血管痉挛、血管内皮细胞损伤、血小板聚集等也可能参与脑血流灌注异常。

5.神经炎症反应学说

外力作用导致小胶质细胞激活，炎症介质（如白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等）释放，引起神经炎症反应，导致神经元损伤。神经炎症反应可持续数天至数周，可能与脑震荡后综合征的发生有关。

三、临床表现

（一）典型症状

1.意识障碍

意识障碍是脑震荡最典型的症状，表现为意识丧失或意识模糊。意识丧失持续时间一般不超过30分钟，多数为数秒至数分钟。少数患者可无意识丧失，仅表现为意识模糊、定向力障碍。意识障碍程度与外力作用强度不一定平行，轻微外力也可导致意识丧失。

2.逆行性遗忘

逆行性遗忘是指患者不能回忆受伤经过及伤前一段时间的事情。遗忘时间长短不一，可从数分钟至数小时。随着时间推移，遗忘范围逐渐缩小，多数患者可完全恢复记忆。逆行性遗忘是诊断脑震荡的重要依据之一。

3.头痛

头痛是脑震荡最常见症状之一，发生率可达70%～80%。头痛多位于额部、颞部、顶部，呈搏动性、紧缩性疼痛，可伴有恶心、呕吐。头痛多在伤后立即出现，可持续数天至数周。头痛加重提示可能存在其他颅脑损伤（如硬膜外血肿、硬膜下血肿）。

4.头晕

头晕是脑震荡常见症状，发生率可达50%～60%。患者表现为眩晕、头重脚轻、平衡不稳、定向力障碍等。头晕多在伤后立即出现，可持续数天至数周。

5.恶心、呕吐

恶心、呕吐是脑震荡常见症状，发生率可达30%～40%。呕吐多呈喷射性，与颅内压增高有关。恶心、呕吐多在伤后立即出现，可持续数小时至数天。

6.注意力不集中

注意力不集中是脑震荡常见症状，患者表现为注意力难以集中、易分心、注意力持续时