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胸骨骨折的诊断与手术固定指征

一、概述

胸骨骨折是胸部创伤中相对少见的损伤类型，约占胸部闭合性损伤的0.5%～1.5%，其中约10%～15%合并严重的心血管损伤。胸骨骨折多由直接暴力作用所致，最常见于机动车事故中方向盘撞击胸部，其次为高处坠落、挤压伤等。由于胸骨位于胸腔正中，邻近心脏、大血管、气管等重要解剖结构，胸骨骨折的早期识别与规范处理对于避免严重并发症具有重要意义。

二、解剖与病理生理

（一）解剖基础

胸骨由胸骨柄、胸骨体和剑突三部分构成，胸骨柄与胸骨体连接形成胸骨角，是第二肋骨的定位标志。胸骨后方为纵隔，毗邻心脏、升主动脉、头臂干、上腔静脉及气管等重要结构。胸骨骨折多发生于胸骨体部（约占60%～70%），其次为胸骨柄（约20%～25%），剑突骨折较为少见。

（二）损伤机制

胸骨骨折主要由于胸部前方受到直接暴力挤压所致，骨折移位方向与暴力作用方向密切相关。前屈型暴力常致胸骨后移骨折，可造成心脏、大血管等后纵隔结构的损伤；后伸型暴力则可致胸骨前移骨折。骨折断端的锐利边缘可直接刺伤心脏、大血管或肺组织，亦可因纵隔血肿、心包填塞等间接威胁患者生命。

（三）病理生理改变

胸骨骨折本身可导致胸廓稳定性下降、胸壁疼痛，影响呼吸功能。合并肋骨骨折时可造成连枷胸，出现反常呼吸运动。更为重要的是，胸骨骨折常伴随心肌挫伤、心脏破裂、主动脉损伤、纵隔血肿等严重并发症，上述损伤若未及时发现与处理，死亡率可高达30%以上。

三、临床表现与诊断

（一）临床表现

1.症状

胸骨骨折患者均有明确的胸部外伤史。主要症状为胸骨区剧烈疼痛，疼痛常随深呼吸、咳嗽、体位改变而加重。合并心脏或大血管损伤时，可出现心悸、胸闷、呼吸困难、面色苍白、四肢湿冷等血流动力学不稳定表现。合并心肌挫伤时，可出现胸痛、心悸、心律失常等症状。

2.体征

胸骨区局部可见淤血、肿胀、皮下瘀斑，触诊可及胸骨压痛、骨擦感或胸骨异常活动。严重移位者可触及胸骨畸形。胸廓挤压试验阳性。合并连枷胸时可出现反常呼吸运动。合并心脏损伤时，可出现心音遥远、心包摩擦音、颈静脉怒张、血压下降等心包填塞征象；合并主动脉损伤时，可出现上肢高血压、下肢低血压、股动脉搏动减弱或消失、背部闻及收缩期杂音等表现。

（二）辅助检查

1.X线检查

胸部正侧位X线片是初步筛查胸骨骨折的重要手段。侧位X线片可清晰显示胸骨骨折的部位、类型及移位方向。但X线检查对轻微骨折、无移位骨折的敏感性较低，易漏诊。

2.CT检查

多层螺旋CT是诊断胸骨骨折的首选影像学检查方法。三维重建技术可立体展示骨折线走行、骨折块移位程度及与毗邻结构的关系。CT扫描还可同时发现纵隔血肿、气胸、肺挫伤、心脏损伤等合并损伤，对评估病情严重程度具有重要价值。对于临床怀疑胸骨骨折但X线检查阴性者，应常规行胸部CT检查。

3.超声检查

床旁超声检查（FAST方案）可快速评估是否存在心包积液、胸腔积液，对合并心脏损伤的初步筛查具有重要价值。超声心动图可评估心肌运动情况、心脏结构及功能，对心肌挫伤、心脏破裂的诊断与鉴别诊断具有重要帮助。

4.心电图与心肌酶学

所有胸骨骨折患者均应常规行心电图检查及心肌酶谱检测。心电图可表现为ST段改变、T波倒置、心律失常等非特异性改变。心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白I/T）升高提示心肌损伤，但需结合临床综合判断。

5.心导管与血管造影

对于怀疑合并心脏或大血管损伤者，必要时可行心导管检查或主动脉造影以明确损伤部位及程度。但随着CT血管成像（CTA）技术的成熟，其创伤更小、敏感性更高，已逐渐成为首选检查方法。

四、分型与分类

根据骨折部位可分为：胸骨柄骨折、胸骨体骨折、剑突骨折。

根据骨折移位程度可分为：无移位骨折、轻度移位骨折（移位1/2胸骨厚度）、重度移位骨折（移位≥1/2胸骨厚度）。

根据骨折形态可分为：横形骨折、斜形骨折、粉碎性骨折。

根据是否合并其他损伤可分为：单纯性胸骨骨折、复合性胸骨骨折（合并心脏、大血管、肺脏等损伤）。

五、治疗策略

胸骨骨折的治疗需根据骨折类型、移位程度、是否合并其他损伤及患者全身情况综合制定。治疗目标包括：恢复胸骨解剖位置与胸廓稳定性、缓解疼痛、处理合并损伤、预防并发症。

（一）非手术治疗

1.适应症

（1）无移位或轻度移位的单纯性胸骨骨折；

（2）无明显呼吸困难、血流动力学稳定；

（3）无心脏、大血管等重要脏器合并损伤。

2.治疗方法

主要包括卧床休息、胸带固定、镇痛治疗、呼吸功能锻炼等。胸带固定可限制胸廓活动，减轻疼痛，促进骨折愈合。镇痛治疗可采用多模式镇痛方案，包括非甾体抗炎药、阿片类药物、肋间神经阻滞等。同时应密切监测生命体征，定期复查影像学评估骨折愈合情况。

（二）手术治疗

1.手术固定指征

胸骨骨折的手术固定指征目前尚无统一标准，但基于临床经验与循证医学证据，以下情况应