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眼科临床诊疗指南：青光眼诊疗规范

一、概述

青光眼是一组以视神经损伤和视野缺损为特征的进行性视神经病变，病理性眼压升高是其主要危险因素。作为全球首位不可逆性致盲眼病，青光眼的早期诊断与规范化治疗对于保存患者视功能、提高生活质量至关重要。本指南旨在为眼科临床医师提供基于当前最佳证据的青光眼诊疗策略，强调个体化评估与全程管理的理念。

二、临床评估

（一）病史采集

详细的病史采集是青光眼诊断和治疗的基础。应重点关注：

1.症状特点：有无眼痛、眼胀、视力下降、视野缺损、虹视、头痛、恶心呕吐等。急性发作症状多典型，而慢性青光眼患者早期可无明显自觉症状。

2.既往史：有无高血压、糖尿病、高度近视、偏头痛等相关疾病史。

3.用药史：尤其关注长期使用糖皮质激素的情况（全身或局部）。

4.家族史：青光眼具有明显遗传倾向，应详细询问一级亲属中是否有青光眼患者。

5.个人史：包括职业、生活习惯（如吸烟、饮酒）等，虽非直接致病因素，但可能影响整体健康及治疗依从性。

（二）眼部检查

1.视力检查：包括裸眼视力及矫正视力，评估中心视力状况。早期青光眼中心视力可无明显改变。

2.眼压测量：推荐使用Goldmann压平眼压计作为金标准。测量时应注意角膜厚度对测量值的影响，必要时进行校正。强调多次、不同时间点测量的重要性，以发现眼压波动。

3.裂隙灯眼前节检查：重点观察角膜（有无水肿、KP）、前房深度（轴深及周边前房宽度）、房水闪辉及细胞、虹膜（形态、纹理、有无粘连、新生血管）、瞳孔（大小、对光反应）、晶状体（混浊情况、位置）等，有助于判断青光眼类型及排除继发性因素。

4.眼底检查：

*视盘评估：是诊断青光眼的核心。应详细观察视盘大小、形态、颜色，杯盘比（垂直径、水平径及比值），盘沿形态（宽度、是否对称、有无切迹），视杯凹陷深度，视网膜神经纤维层（RNFL）厚度及形态（有无局限性缺损、弥漫性变薄），视盘周围有无出血、脉络膜萎缩弧等。建议使用裂隙灯前置镜或眼底镜进行立体观察，并结合眼底照相记录。

*黄斑及视网膜情况：排除其他眼底病变。

5.房角检查：通过房角镜检查或眼前节光学相干断层扫描（AS-OCT）明确房角开放状态、宽窄程度、有无粘连、新生血管、小梁网色素沉着等，是区分开角型与闭角型青光眼的关键。

（三）辅助检查

1.视野检查：是评估青光眼视神经损害所致视功能缺损的金标准。推荐使用标准自动视野计（SAP），采用Humphrey或Octopus程序。早期青光眼可表现为旁中心暗点、鼻侧阶梯等；进展期可出现弓形暗点、环形暗点；晚期则呈管状视野或颞侧视岛。视野检查结果的判读需结合临床，注意排除伪差。

2.光学相干断层扫描（OCT）：

*视神经纤维层（RNFL）分析：可定量测量RNFL厚度，为青光眼的早期诊断、进展监测提供客观依据。应注意不同设备、不同年龄人群的参考值范围。

*视盘及黄斑区神经节细胞复合体（GCC）分析：补充RNFL检查的不足，提高诊断敏感性。

3.其他：根据病情需要，可选择角膜厚度测量（CCT）、前房角镜检查、UBM（超声生物显微镜）、视野阈值检查、对比敏感度检查等。对于疑似继发性青光眼，还需进行相应的病因学检查。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

青光眼的诊断应基于眼压、视神经损害（视盘形态改变、RNFL缺损）和视野缺损三大要素，并结合房角情况进行综合判断。三者中出现两项或以上阳性，结合相应的临床特点，即可做出诊断。对于高眼压症患者（眼压升高，但无明显视神经损害和视野缺损），应密切随访。对于正常眼压性青光眼，其诊断需在排除其他引起视神经萎缩的疾病后，依据特征性的视神经和视野改变做出。

（二）类型划分

根据房角形态、发病机制及临床表现，青光眼主要分为：

1.原发性青光眼：

*原发性闭角型青光眼（PACG）

*原发性开角型青光眼（POAG）

2.继发性青光眼：由眼部或全身疾病、药物等明确病因引起。

3.先天性/发育性青光眼。

（三）鉴别诊断

1.高眼压症：与早期POAG鉴别，需长期随访视神经和视野。

2.生理性大视杯：视杯虽大，但盘沿均匀，RNFL正常，视野无缺损，随访无进展。

3.其他视神经病变：如缺血性视神经病变、遗传性视神经病变（如Leber病）、压迫性视神经病变、炎性视神经病变等，需结合病史、眼底特征、视野改变模式及相关辅助检查进行鉴别。

4.屈光不正、白内障等引起的视力下降：注意与青光眼晚期视力下降鉴别。

四、治疗原则与方案

青光眼治疗的首要目标是通过降低眼压，阻止或延缓视神经损害的进展，保护视功能。治疗方案应个体化，综合考虑患者的青光眼类型、严重程度、眼压水平、年龄、健康状况、生活质量及经济承受能力等因素。

（一）治疗策略