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2025医疗质量与医疗安全工作总结

2025年，我院以国家卫生健康委《医疗质量管理办法》及《患者安全目标》为核心指引，紧密围绕质量提升年活动要求，全面深化医疗质量安全管理体系建设，通过完善制度、优化流程、强化监管、科技创新等多重举措，实现医疗质量指标持续向好，安全事件显著下降。全年门急诊量达186万人次，出院患者7.2万人次，手术3.1万台次，平均住院日降至6.8天，各项核心指标均达到国家三级医院优秀标准。

在制度体系建设方面，我们重点推进质量安全管理的精细化与标准化。修订完善18项核心制度落实细则，新增《AI辅助诊疗质量控制规范》《互联网诊疗安全管理办法》等6项专项制度，形成覆盖诊疗全流程的制度体系。建立院长-质控部-科室质控小组三级管理架构，将32项质量安全指标纳入科室绩效考核，权重占比提升至35%。创新实施质量安全积分制，对医务人员个人行为进行量化考核，全年累计积分管理涉及4200人次，有效激发全员参与质量管理的主动性。

在关键环节质量控制上，我们采取精准施策的方式。手术安全方面，严格执行手术分级管理和授权制度，全年开展四级手术占比提升至28.3%，手术并发症发生率控制在0.87%。全面推行手术安全核查双盲核对机制，将手术器械包追溯系统与电子病历深度融合，实现植入物扫码追溯率100%。麻醉质量管理引入脑电监测技术，全麻患者术中知晓发生率为零，麻醉相关死亡率持续保持在1/20万以下的国际领先水平。

医疗技术临床应用管理取得突破性进展。建立新技术临床应用三审三评机制（伦理审查、技术评估、风险审核），全年准入开展达芬奇机器人手术、磁导航支气管镜等新技术项目23项，其中8项达到国内领先水平。加强技术临床应用过程监控，对开展50例以上的新技术建立疗效评价数据库，累计收集数据12000余条，为技术优化提供数据支撑。

药事管理与药物治疗质量持续优化。推行临床药师参与MDT工作模式，实现肿瘤、ICU等重点科室临床药师全覆盖。建立处方前置审核系统升级版，将审核规则由1200条扩展至2300条，处方合格率提升至99.2%。开展重点监控药品动态管理，抗菌药物使用强度（DDDs）控制在38.5，Ⅰ类切口手术预防用药合格率达98.6%。建立药物不良反应智能监测系统，全年上报药品不良反应386例，较去年增长23%，及时处置率100%。

医院感染管理实现精准防控。构建环境-设备-人员三位一体感控体系，ICU、手术室等重点部门空气洁净度达标率100%。创新使用ATP生物荧光检测仪对高频接触表面进行实时监测，手卫生依从性提升至89.7%。开展多重耐药菌主动筛查，检出率较去年下降12%，实施接触隔离措施落实率100%。全年医院感染暴发事件0起，多重耐药菌感染病例数同比下降18.3%。

医疗安全风险防范体系不断健全。建立医疗安全（不良）事件主动上报-根本原因分析-持续改进闭环管理机制，全年上报不良事件1246例，较去年增长35%，其中Ⅰ、Ⅱ级事件占比6.2%。创新开展安全隐患随手拍活动，收集员工上报隐患线索328条，整改完成率98.7%。重点加强高风险环节管理，制定《患者跌倒/坠床风险评估与干预标准》，实施后高危患者跌倒发生率下降42%。

临床路径与单病种质量管理成效显著。扩大临床路径管理覆盖面，实施病种增至186个，入径率达82.5%，完成率91.3%。开展单病种质量控制，急性心肌梗死、心力衰竭等5个国家监测病种关键质量指标达标率全部超过国家平均水平。建立临床路径变异分析模型，通过大数据分析识别主要变异因素12项，针对性制定改进措施后，路径符合率提升15.6%。

患者安全目标落实取得实效。严格执行患者身份识别制度，在急诊、ICU等部门推广人脸识别+条码扫描双重核对模式，识别准确率达100%。规范临床危急值报告流程，建立电子危急值闭环管理系统，报告及时率100%，处置完成率98.9%。加强医疗设备安全管理，对呼吸机、除颤仪等生命支持设备实施日检周校月保养制度，设备完好率保持100%。

医疗质量持续改进项目成果丰硕。开展品管圈活动，立项开展质量改进项目48项，其中《降低脑卒中患者DNT时间》项目将平均DNT时间缩短至38分钟，达到国际先进水平。实施6S精益管理，在门诊、病房推行流程优化，患者平均候诊时间缩短25%，满意度提升至97.6%。开展医疗质量提升百日行动，重点整治10类突出问题，整改问题236项，相关指标均得到明显改善。

信息化与智慧医疗建设赋能质量安全。建成电子病历5级应用系统，实现病历书写、质控、归档全流程电子化。开发医疗质量智能监控平台，实时监测32项核心指标，自动预警异常数据，全年发出预警128次，干预有效率92%。上线AI辅助诊断系统，覆盖影像、病理等6个专业，诊断符合率达96.8%，为基层医院提供远程诊断支持1200余次。

人才培养与质控能