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普外科常见手术记录讲解

手术记录是外科医师日常工作中不可或缺的重要文书，它不仅仅是一份医疗文件，更是医疗质量、医疗安全乃至医疗纠纷处理中的关键依据。一份规范、详实、准确的手术记录，能够清晰地还原手术过程，为后续治疗提供指导，并为同行交流和教学提供宝贵资料。作为一名资深普外科医师，我将结合日常工作经验，对普外科常见手术记录的撰写要点进行梳理和讲解。

一、手术记录的重要性与基本原则

在深入探讨具体手术记录之前，我们首先要明确其核心价值。手术记录是对手术全过程的客观、真实、完整的文字记载。它要求术者或第一助手在术后即刻或短时间内完成，其基本原则包括：客观真实（不容许虚构或篡改）、及时准确（时间就是生命，记忆会随时间模糊）、条理清晰（逻辑严谨，步骤分明）、术语规范（使用通用的医学和解剖学名词）、详略得当（关键步骤详细描述，常规操作可适当概括）。

二、手术记录的基本构成要素与书写要点

一份标准的普外科手术记录通常包含以下核心要素，这些要素共同构成了手术的完整“故事线”。

(一)患者基本信息

这部分看似简单，实则是医疗文书的基石。需准确记录患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号。确保信息与病历首页及其他文书一致，避免张冠李戴的严重差错。

(二)手术一般情况

1.手术名称：需采用规范的、国际或国内通用的手术命名，能准确反映手术方式和范围。例如“腹腔镜胆囊切除术”而非“微创切胆”。若为联合手术或分期手术，亦需清晰注明。

2.手术日期和时间：精确到分钟，记录手术开始和结束的具体时间，这对于计算麻醉时长、评估手术耗时、以及后续可能的并发症追溯都有意义。

3.手术地点：通常为手术室某间。

4.手术医师：主刀医师、第一助手、第二助手等，需记录全名。

5.麻醉方式：如全身麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉等，并记录麻醉医师姓名。

(三)术前诊断与术后诊断

术前诊断是基于术前检查、临床表现做出的判断；术后诊断则是结合手术探查所见、术中冰冻病理（如适用）及术后常规病理结果得出的最终诊断。两者可能一致，也可能有所修正或补充。诊断应使用ICD编码对应的规范病名。

(四)手术指征

简明扼要地阐述行此手术的理由，是基于患者的症状、体征、影像学检查、实验室检查或病理结果等。这体现了手术的必要性和合理性。例如“胆囊结石伴慢性胆囊炎，反复发作右上腹痛”。

(五)手术体位与切口

1.手术体位：如平卧位、截石位、侧卧位等，正确的体位是手术顺利进行的保障。

2.切口：记录切口的部位、类型（如右上腹经腹直肌切口、麦氏切口、腹腔镜戳孔位置及大小）、长度。

(六)手术经过

这是手术记录的核心中的核心，需要详细、准确、有条理地描述。撰写时应遵循“由浅入深、层次分明、步骤清晰”的原则，仿佛在带领读者“亲临”手术现场。

*消毒与铺巾：简述消毒范围、消毒剂种类及无菌铺巾过程。

*探查情况：进入腹腔或手术区域后，对相关脏器的视诊、触诊发现。例如，在胆囊切除术中，需描述胆囊大小、壁厚薄、有无结石、结石大小数量、胆囊与周围组织有无粘连、粘连程度、胆总管直径、肝脏情况等。探查情况是术式选择和判断预后的重要依据。

*手术步骤：这是“手术经过”的主体。需按照实际操作顺序，详细描述关键步骤。例如：

*腹腔镜胆囊切除术：建立气腹、Trocar置入位置与大小、腹腔探查、胆囊三角的解剖（Calot三角）、胆囊管及胆囊动脉的确认、游离、结扎与切断（注明结扎方式，如Hem-o-lok夹闭、丝线结扎等）、胆囊的剥离、胆囊取出、戳孔处理（是否缝合）等。

*阑尾切除术：寻找阑尾、处理阑尾系膜及阑尾动脉、结扎阑尾根部、切除阑尾、包埋残端（如采用）等。

*腹股沟疝修补术：切口、逐层解剖、寻找疝囊、疝囊高位结扎、补片放置（如为无张力修补）、腹股沟管后壁加强等。

*术中特殊情况及处理：如术中遇到的意外出血、脏器损伤、解剖变异及其处理方法。例如“术中分离胆囊三角时，见胆囊动脉分支变异，予仔细分离后分别结扎切断”。

*标本处理：切除的标本（如胆囊、阑尾、肿瘤标本）的肉眼所见描述，以及标本的去向（如送病理检查、家属过目后送检等）。

(七)术中出血量、输血情况、输液量

估测术中失血量，是否输血（种类、量），术中输入晶体液、胶体液的种类和量。

(八)术中用药、特殊物品使用

如术中使用的抗生素、止血药物、造影剂等，以及特殊植入物（如补片、吻合器等）的品牌、型号、规格。

(九)麻醉效果

一般记录为“良好”、“满意”等。

(十)术后处理措施

简要列出术后主要的治疗和观察要点，如“禁食水，胃肠减压，持续导尿，静脉补液，应用抗生素，监测生命体征，注意切口渗血情况”等。

(十一)术者签名

必须由主刀医师亲笔签名，以示负责。

三、书写要点与常见问题

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