（2026年）护理不良事件案例分析——给药错误 (1)PPT课件.pptxVIP

护理不良事件案例分析——给药错误安全用药的警示与启示

目录第一章第二章第三章给药错误概述案例分析示例错误原因分析

目录第四章第五章第六章不良事件分类与分级根本原因分析（RCA）预防与改进措施

给药错误概述1.

定义与常见类型包括输液速度不当、药物浓度错误或未按规范操作静脉通路，可能导致药物过量或治疗无效，占医院给药错误的53.3%～56.0%。静脉给药错误未按医嘱规定时间给药，如提前或延迟给药，影响药物疗效或增加不良反应风险，常见于多频次给药或特殊时间窗药物（如抗生素）。给药时间错误因疏忽或交接班疏漏导致患者未按时接受药物治疗，可能延误病情或降低治疗效果，尤其在夜间或繁忙时段高发。药物遗漏执行

品种错误占比最高:用药错误中品种错误占比达20.97%，凸显药品名称混淆或识别不清是主要风险点。严重错误集中老年群体:数据显示54.82%的严重错误(E-I级)发生在老年人群体，多病共存和用药复杂性是核心诱因。基础性错误占比超三成:用量错误(16.65%)与频次错误(11.0%)合计占比27.65%，反映剂量计算和医嘱执行环节存在系统性漏洞。给药错误的发生率及危害

给药错误的严重后果暂时性伤害（II类F级）：如案例中患者因错误服药需延长住院观察，虽未发生高钾血症，但化疗计划被打乱，影响治疗效果。永久性功能损害：某些错误（如神经毒性药物剂量错误）可导致不可逆的器官功能障碍（如肾功能衰竭）。法律纠纷风险：严重错误可能引发医疗诉讼，如过敏用药错误导致患者休克或死亡，医疗机构需承担赔偿责任。

案例分析示例2.

事件经过护理人员在分发药物时，因未严格执行“三查七对”制度，将降压药误发给低血压患者，导致其血压骤降引发晕厥。根本原因药品管理混乱（不同患者药物混放）、交接班记录不完整、未使用电子核对系统等系统性漏洞。改进措施推行条形码扫描给药系统、建立双人核对制度、加强护理人员药理知识培训及应急预案演练。养老院发错药事件

操作规范失效护士未执行三查七对原则，将螺内酯片误认为地塞米松片发放。关键识别环节（药品名称、剂量、患者身份）的全面缺失是直接原因。应急处理缺陷事件发生后未立即启动高风险药物中毒预案，仅通过常规会诊处理，导致化疗延迟3天，增加治疗费用和患者痛苦。人为因素主导工作强度大导致注意力分散，但根本原因在于未建立高危药品分装标识制度，相似包装药品未作明显区分。制度执行薄弱医院虽有多重核查制度，但夜班时段存在代班随意性，未落实双人核对制度，护理质量监控流于形式。护士混淆药物事件

计算能力不足护理人员对儿童患者体重换算剂量掌握不准确，导致抗生素超量使用5倍。反映出台剂量计算公式未纳入电子医嘱系统的设计缺陷。培训机制缺失新入职护士未接受过专项药物剂量计算考核，依赖口头交接班信息。医院继续教育体系未覆盖特殊人群用药安全课程。技术防护缺位人工转录医嘱时未触发电子药柜的剂量预警系统，药房发药环节也未通过信息化手段拦截异常剂量处方。药物剂量错误事件

错误原因分析3.

人为因素（如疏忽、疲劳）护理人员在繁忙的工作环境中易受干扰（如电话、家属询问），导致核对流程遗漏或剂量计算错误。注意力分散连续长时间值班或高强度工作会降低警觉性，增加混淆药物名称或患者信息的风险。疲劳操作新入职护士对复杂给药流程不熟悉，可能错误理解医嘱或忽略关键核对步骤（如双人核查制度）。经验不足

医嘱系统缺陷手写医嘱字迹潦草导致误读（如q.d.误为q.i.d.）占错误案例的17.9%，电子系统缺乏自动剂量校验功能时，极端剂量错误（如10倍剂量）发生率增加3.5倍。药品管理混乱相似药品未分柜存放（如氯化钾与氯化钠），错误拿取概率提升51%；高危药品无双重核对制度时，错误发放率增加40%。培训体系缺失未实施定期药物知识考核的科室，新药使用错误率比考核科室高68%，表现为适应症不符或配伍禁忌错误。交接流程漏洞跨班次交接时关键信息丢失率达23%，特别是临时医嘱变更未及时更新白板，造成继续执行已停止的医嘱。系统因素（流程缺陷、沟通不畅）

超负荷工作物理环境干扰设备支持不足护士患者比超过1:6时，给药错误风险上升57%，表现为跳过三查七对步骤或依赖记忆给药。ICU噪音超过65分贝时，护士核对准确性下降32%；抢救室光线不足区域（300lux）的药品准备错误率是标准区域的2.3倍。未配备智能药柜的病房，药品批号混淆率增加28%；无扫码核对系统的科室，患者身份识别错误占总差错的19.4%。环境因素（工作负荷、设备问题）

不良事件分类与分级4.

事件分类方法按发生环节分类：包括处方错误（如医生开具禁忌药物）、调剂错误（如药房发错药品）、给药错误（如护士执行错误）及监测错误（如未及时观察药物反应）四大类，涵盖用药全流程风险点。按错误性质分类：分为药物选择错误（如违反禁忌症）、剂量错误（如超量1