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医保基金使用数据核查分析合同

甲方（委托方）：[甲方全称]

地址：[甲方地址]

乙方（受托方）：[乙方全称]

地址：[乙方地址]

资质证明：乙方具备数据安全服务资质、医保政策咨询相关经验（需提供资质复印件作为附件）

鉴于甲方为统筹地区医疗保障经办机构，需对指定周期内医保基金使用数据开展合规核查分析，乙方具备承接该服务的专业能力，双方经平等协商，达成如下协议：

一、服务目的

甲方委托乙方对指定周期内医保基金使用数据进行全面核查、分析，识别违规线索、评估风险隐患，为医保基金监管提供数据支撑，确保基金安全合规使用。

二、服务内容及范围

（一）数据接收与预处理

1.甲方提供数据范围：202X年X月至202X年X月期间，本统筹地区职工医保、居民医保基金使用相关数据，包括但不限于：

-定点医疗机构/零售药店结算数据（含收费项目、药品耗材明细、结算金额）；

-参保人员就医记录（含就诊次数、病种、待遇享受情况）；

-医保目录（药品、诊疗项目、服务设施）最新版本。

2.乙方义务：对接收数据进行清洗、脱敏（去除个人隐私敏感信息后用于分析）、格式转换，确保数据可用于核查分析，出具《数据接收确认单》。

（二）核查分析维度

1.违规线索核查：

-虚假就医：无真实诊疗记录的结算、挂床住院；

-过度医疗：超适应症用药、重复检查、分解收费；

-串换项目：将医保目录外项目串换为目录内项目结算；

-待遇违规：重复享受医保待遇、冒名就医。

2.合规性分析：

-医疗服务收费是否符合医保目录及地方结算规则；

-定点机构是否按协议约定提供服务；

-参保人员待遇享受是否符合参保条件。

3.风险预警：

-识别高频违规行为（如某病种重复结算）；

-定位高风险机构/人员（如结算金额异常的药店、就诊次数超标的参保人）。

（三）成果交付

1.交付时间：乙方自接收完整数据后30个工作日内提交终稿，初稿提交后甲方5个工作日内反馈修改意见，乙方10个工作日内完成修订。

2.交付成果：

-《医保基金使用数据核查分析报告》（含摘要、核查范围、方法、违规线索清单、风险评估、改进建议）；

-《违规线索明细表》（Excel格式，含机构/人员标识、违规类型、次数、涉及金额、时间范围）；

-《数据安全处理确认书》（证明数据未泄露、未用于合同外用途）。

三、双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.义务：

-提供真实、完整、合法的核查数据，明确数据交付方式（加密U盘/专线传输）；

-指派专人对接，提供医保政策依据（如《医疗保障基金使用监督管理条例》地方实施细则）；

-配合乙方现场核查的机构协调；

-按约定支付服务费用。

2.权利：

-监督乙方工作进度、质量，要求乙方解释核查结果；

-验收成果，对不合格成果要求乙方无偿修改。

（二）乙方权利义务

1.义务：

-配备医保政策专家、数据分析工程师组成的专业团队，公示团队成员资质；

-严格遵循国家及地方医保法规开展工作，不得擅自扩大核查范围；

-建立数据安全机制：加密存储、访问权限分级（仅授权人员可接触）、定期备份，不得泄露、篡改数据；

-对违规线索按甲方要求反馈，不得向第三方披露；

-配合甲方后续现场核查、行政处罚的证据支撑。

2.权利：

-要求甲方补充缺失数据或政策说明；

-按约定收取服务费用。

四、费用及支付

1.服务总费用：人民币XX元（大写：XX元整）（不含税费，税费由甲方承担）。

2.支付方式：

-预付款：合同生效后5个工作日内，甲方支付30%预付款（XX元）；

-尾款：乙方提交终稿并经甲方验收合格后10个工作日内，甲方支付剩余70%（XX元）。

3.发票要求：乙方提供增值税普通发票（项目：咨询服务费）。

五、保密条款

1.双方对本合同涉及的医保数据、工作成果、商业秘密（如甲方监管计划、乙方服务方案）承担保密义务；

2.保密期限：自合同生效之日起至信息公开或无保密价值之日止，合同终止后仍持续有效；

3.未经对方书面同意，不得向第三方披露、使用保密信息，不得用于合同外用途。

六、违约责任

1.甲方违约：

-未按时提供数据导致乙方延误，工作期限顺延；

-逾期支付费用，每逾期1日按应付未付金额的0.5‰支付违约金；逾期超15日，乙方有权暂停服务。

2.乙方违约：

-逾期交付成果，每逾期1日按总费用的0.5‰支付违约金；逾期超10日，甲方有权解除合同，乙方退还已收费用并支付10%违约金；

-核查成果存在重大错误（如遗漏万元以上违规线索），乙方无偿修改，造成甲方损失的承担赔偿责任；

-泄露医保数据，乙方支付总费用20%违约金，造成第三方损失的承担全部赔偿责任。

七、争议解决

因本合同发生争议，双方协商解决；协商不成的，提交甲方所在地有管辖权的人民法院诉讼解决。

八、其他条款

1.合同生效：双方签字盖章之日起生效；

2.附件：《医保基金使用数据核查范围清单》《违规行