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保险理赔业务操作流程模板

一、引言

本流程模板旨在规范保险理赔业务的操作环节，明确各参与方的职责与行为标准，确保理赔服务的高效、公正、透明，切实保障保险合同双方的合法权益。本模板适用于[可在此处填写具体保险公司或业务线条，如：财产险公司非车险业务/人身险公司健康险业务]的常规理赔案件处理，特殊案件（如巨灾理赔、疑难复杂案件等）可在此基础上制定专项处理方案。

二、理赔流程各环节操作规范

（一）案件的发起与初步对接

此环节为理赔服务的起点，核心在于快速响应客户需求，并完成案件的初步信息采集与登记。

1.客户报案受理：

*客户可通过保险公司统一客服热线、官方APP、微信公众号、营业网点或代理人等多种渠道进行报案。受理人员需保持专业、耐心的态度，安抚客户情绪（如涉及事故，应首先确认客户安全）。

*详细记录报案信息，至少应包括：保单号、被保险人/受益人姓名及联系方式、事故发生时间、地点、原因、经过、涉及的保险标的、损失情况、是否有人员伤亡等关键要素。

*对于符合报案条件的，应立即生成报案号，并告知客户案件已受理。对于不在保险责任范围内或不符合报案时效等情况，应向客户做好解释说明工作。

2.报案信息的初步核实与流转：

*受理人员在完成报案信息录入后，应对信息的完整性和准确性进行初步核查。

*根据案件性质、涉案金额、风险等级等因素，按照公司内部规定将案件信息及时、准确地分派至相应的理赔分支机构或理赔处理人员。

（二）案件的受理与材料收集

案件受理是确保理赔工作有序开展的基础，重点在于明确索赔条件，指导客户准备材料。

1.理赔申请的正式受理：

*理赔人员在接收案件后，应在规定时限内主动与客户取得联系，确认客户身份，并告知其享有索赔的权利及应履行的义务。

*向客户清晰说明所需提供的索赔材料清单，并对材料的规范性、完整性提出要求。材料清单应根据不同险种、不同事故类型进行细化，例如：保险合同原件/复印件、身份证明、事故证明、损失清单、费用单据、医疗记录（如为人伤案件）、权益转让书（如涉及代位求偿）等。

*对于客户提交的索赔申请，如材料不齐，应一次性告知客户需补充的全部内容；如材料齐全，正式受理案件，并向客户出具受理回执（如有需要）。

2.索赔材料的接收与初步审核：

*理赔人员对客户提交的材料进行签收，并检查材料的完整性、真实性和有效性。对于明显不符合要求的材料，应及时与客户沟通，指导其补充或更正。

*将客户提交的原始材料（或经核对的复印件）整理归档，建立案件档案。电子档案的建立应符合公司数据管理规范。

（三）案件调查与信息核实

调查核实是确定保险责任、评估损失程度的关键环节，要求客观、公正、细致。

1.调查方案的制定：

*根据案件的性质、涉案金额、风险疑点等情况，理赔人员应制定初步的调查方案，明确调查重点、调查方式、调查人员及时间安排。

*对于小额、案情简单的案件，可采取简易调查流程；对于大额、疑难、可疑案件，应启动详细调查程序，必要时可委托专业调查机构或公估机构协助。

2.调查实施与信息收集：

*调查人员应严格按照调查方案开展工作，可采取现场查勘、走访证人、查阅相关记录（如医疗记录、事故认定书、财务凭证等）、咨询专业机构或人士等多种方式。

*现场查勘时，应仔细记录事故现场情况、标的损失状况，拍摄清晰的现场照片或视频资料，并制作查勘笔录，由相关人员签字确认。

*调查过程中，应注重证据的收集与固定，确保所有调查行为合法合规。

3.调查结果的分析与反馈：

*调查人员对收集到的信息和证据进行整理、分析，判断事故的真实性、原因、责任划分以及保险标的的损失程度。

*形成调查报告，客观、准确地反映调查情况及初步结论，并及时反馈给理赔处理人员。

（四）损失核定与理算

此环节旨在根据保险合同约定和调查结果，科学、合理地确定保险赔付金额。

1.损失项目的确认：

*理赔人员会同相关专业人员（如定损员、医疗审核员、公估师等）根据保险条款、事故责任、损失清单及调查结果，对保险标的的损失项目进行逐一确认，区分保险责任范围内与外的损失。

2.损失金额的核定：

*对于财产损失，应根据标的的实际价值、损失程度、修复费用或重置成本等因素，参照市场价格或相关标准进行核定。必要时，可聘请专业的评估机构进行评估。

*对于人身伤亡损失，应根据国家相关法律法规、保险条款约定，结合医疗费用单据、误工证明、伤残鉴定报告等材料，核定医疗费用、误工费、护理费、伤残赔偿金、身故赔偿金等各项损失金额。

*理算人员应根据保险合同中的保险金额、赔偿限额、免赔额、赔付比例等约定，对核定的损失金额进行精确理算，得出初步的赔付金额。

（五）理赔审核与决策