医疗质量安全管理工作作业流程.docVIP

良庄矿医院

医疗质量安全管理工作步骤

汇总

住院一般患者制订诊治方案工作步骤

1、一般患者入院后，接诊医师认真问询病史，具体检验后，按入院初步诊疗制订对应诊治方案，假如接诊医师对入院初步诊疗不能做出判定，应立即向上级医师汇报，由上级医师指导制订诊治方案，入院后8小时内接诊医师完成首次病程统计，入院后二十四小时内主管医师完成住院志。

2、入院后二十四小时内必需有主治医师职称以上医师察看病人，确定诊疗，制订诊疗方案，主管医师如实统计查房纪录。对需要手术病人立即汇报科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。

3、患者入院后3天（急诊入院患者2天内）内必需有科主任或副主任医师以上医师察看病人，深入确定完善诊治方案。

4、对要求必需进行术前讨论手术病种，必需由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定方案实施诊疗，认真统计好病程统计。

住院疑难患者制订诊治方案工作步骤

1、患者入院后3天未能确诊，或经诊疗7天，诊疗效果未达成预期，科内立即组织疑难病例讨论。

2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好多种资料，认真统计好疑难病例讨论统计。

3、经科内讨论制订诊治方案，主管医师立即实施，严密观察病情改变及诊疗效果，立即向科主任汇报病情。

4、经科内讨论还不能明确诊疗或诊疗效果未达成预期，科主任立即向医教科汇报，请求院内（或院外）会诊。

5、经院内（或院外）会诊讨论制订诊治方案，科主任督促立即实施，严密观察诊疗效果，立即向医教科汇报病情。医教科必需时向主管副院长汇报。

需更改已经送达临床科室辅助检验汇报处理步骤

住院病人影像等辅助检验汇报发出并已送达临床科室，临床或医技科室医务人员一旦发觉检验结果误诊或漏诊，应立即向发汇报科室发汇报者和科主任反馈，发汇报者立即纠正诊疗并立即送回病人所在科室交主管医生(注意不能随意转交或转告)，主管医生再次核实，立即修正相关诊疗和病程统计。

临时改变手术方法或扩大预定手术范围汇报授权步骤

在手术过程中发觉病情确实需要临时改变原来预定手术方法或要扩大原来预定手术范围（尤其是要摘除器官）时，术者立即向科主任汇报，科主任必需时向医教科汇报，医教科视情况而定需否向主管副院长汇报。同时如实通知患者或家眷，取得患者或家眷同意并签署知情同意书后，方能继续手术。

围手术期关键步骤工作步骤

1、手术患者术前各项准备必需严格按手术管理制度实施，充足做好准备。术前谈话及多种知情通知必需是主治医师以上人员（术者必需参与）担任，充足通知病人及家眷后推行多种知情同意签字手续。

2、手术室接到手术通知后安排手术时间，术前麻醉师和手术护士进行术前探视，充足通知病人及家眷多种医疗情况后推行多种知情同意签字手续，统计好麻醉术前探视统计，麻醉师开出麻醉术前医嘱。

3、病房护士按手术医嘱做好各项术前准备，尤其是落实查对工作和术前心理教导工作。

4、病房护士术前送病人上手术前必需检验并取下病人义齿、首饰、发夹等，交家眷保管，备好病历和需带物品，护送病人到手术室和手术室护士交班。

5、手术室护士接到病人后，必需严格查对病人姓名、手术名称、部位，完成术前各项准备工作。

6、麻醉师实施麻醉前必需严格查对病人姓名、手术名称、部位，正确选择麻醉方法。

7、术者在手术前必需严格查对病人姓名、手术名称、部位无误后才能开始实施手术。

8、术后（全麻病人必需神志清醒拔管后）麻醉师、手术医师护送病人回病房，麻醉师必需向病房护士、医师交接好术中所使用过药品名称、量。病房护士检验多种管道是否通畅。

9、术后必需时麻醉师到病房访视病人。

疑似输液反应处理步骤

1、当输液病人可疑或发生输液反应时，护士立即停止输液，连同输液管一起撤换，接上新输液管和生理盐水，以保持静脉通路，给吸氧，同时通知医生处理病人及汇报护士长，注意保管好可疑或发生反应液体，以备送检，填《输液反应汇报表》报医院感染管理科和药剂科。

2、医生依据病情实施对症处理，假如是因工作失误造成或病人出现严重反应，医生在实施抢救同时立即向科主任汇报，科主任必需立即到现场指挥抢救，同时向医教科汇报，医教科向主管副院长汇报。

3、对可疑或发生反应液体连同输液管，患方在场，由护士用洁净坚固塑料袋封好，在封口处注明病人姓名、住院号、日期、时间，医患双方经手人署名，放冰箱保留，以备送检。

4、对可疑或发生反应物品假如患方要求送检，由医患双方共同约定，送含有法定检测资格第三方机构进行检测，所需一切费用由要求送检方支付。

5、假如病人所出现症状，当初医生诊疗不是输液反应，而且所输液体、药品安培、输液器等已经按医疗废物处理，而事后患方认为病人当初所出现症状是输液造成，患方可要求对同生产批号药品和输液器抽检，由医患双方共同约定，送含有法定检测资格第三方机构进行检测，所需一切费用由要求送检方支付。检验结果作为证据材料