康复护理工作记录规范模板.docxVIP

康复护理工作记录规范模板

引言

康复护理工作是医疗服务中至关重要的一环，其核心在于通过专业的护理干预，帮助患者最大限度地恢复功能、减轻痛苦、提高生活质量，并最终促进其回归家庭与社会。而康复护理工作记录，则是这一过程中不可或缺的书面载体。一份规范、详实、准确的康复护理记录，不仅是对患者病情变化、康复进展、护理措施及其效果的客观反映，也是医疗团队内部沟通协作、质量控制、科研教学乃至法律追溯的重要依据。

为进一步提升康复护理工作的专业性与规范性，确保记录的完整性、连续性和客观性，特制定本康复护理工作记录规范模板。本模板旨在为康复护理人员提供清晰的记录指引，帮助其高效、准确地完成工作记录，从而更好地服务于患者的康复进程。

康复护理工作记录规范模板

一、患者基本信息（首次记录或信息变更时填写/核对）

*姓名：

*性别：

*年龄：

*床号：

*住院号/ID：

*主要诊断：

*康复诊断/功能障碍诊断：

*康复阶段：（如：急性期、亚急性期、恢复期、维持期）

*主管医生：

*责任护士：

二、每日康复护理记录单

**日期**

**时间**

**患者状态与主诉**

**当日康复目标**

**康复护理措施与执行情况**

**患者反应与耐受度**

**观察要点/评估结果**

**处理措施与效果**

**签名**

:-------------

:---------

:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

:-------------------------------------------------------------------------------

:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

:-------

（年/月/日）

（时:分）

（如：神志清楚，精神可，主诉左下肢乏力较前稍有减轻，无明显疼痛。或：晨起主诉夜间睡眠差，肩背部酸胀。）

（如：1.提高患侧下肢负重能力；2.改善睡眠质量。）

（如：1.协助完成床旁坐起训练，3次，每次5分钟，指导正确使用助行器站立；2.协助进行患侧上肢关节活动度训练，包括肩、肘、腕各方向活动，每个动作10次，共2组；3.指导并协助患者进行良肢位摆