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2025年病历书写基本规范试题(附答案)

姓名：__________考号：__________

一、单选题(共10题)

1.病历书写中，患者的主诉应包括哪些内容？()

A.症状、体征、持续时间

B.病史、家族史、过敏史

C.治疗经过、疗效评价、预后

D.检查结果、诊断、治疗建议

2.病历书写中，体格检查的顺序应遵循什么原则？()

A.从上到下，从左到右

B.从下到上，从左到右

C.从上到下，从右到左

D.从下到上，从右到左

3.病历书写时，对于病情描述应做到什么程度？()

A.简洁明了，不遗漏关键信息

B.详尽无遗，尽量详细

C.遵循医学术语，准确无误

D.不需要描述，直接记录检查结果

4.在病历中，患者姓名、性别、年龄等信息属于哪一类内容？()

A.病史采集

B.体格检查

C.辅助检查

D.病例记录

5.病历书写时，下列哪项内容不应出现错误？()

A.诊断结果

B.病史询问

C.治疗方案

D.医生签名

6.病历书写中，下列哪项不属于病历记录的主要内容？()

A.病史采集

B.体格检查

C.辅助检查

D.患者饮食

7.病历书写中，下列哪项不是病历书写的原则？()

A.及时性

B.准确性

C.完整性

D.个人化

8.病历书写时，对于患者的过敏史应如何记录？()

A.必须详细记录所有药物过敏史

B.仅记录患者自述的过敏史

C.可有可无，不影响病历质量

D.只记录常见的过敏原

9.病历书写中，以下哪项不属于病历书写的基本要求？()

A.结构完整

B.内容真实

C.文字规范

D.纸张质量

10.病历书写时，下列哪项内容不应遗漏？()

A.病史采集

B.体格检查

C.辅助检查结果

D.患者签名

二、多选题(共5题)

11.病历书写中，下列哪些内容属于患者病史采集的内容？()

A.现病史

B.既往史

C.个人史

D.家族史

E.过敏史

12.在病历书写时，以下哪些项目需要医生签名？()

A.病史采集

B.体格检查

C.辅助检查报告

D.治疗方案

E.病例讨论

13.病历书写中，关于体格检查，以下哪些内容应详细记录？()

A.检查方法

B.检查结果

C.检查顺序

D.检查者意见

E.患者配合情况

14.病历书写规范要求中，以下哪些属于病历书写的原则？()

A.及时性

B.准确性

C.完整性

D.可读性

E.保密性

15.在病历书写中，以下哪些行为是符合规范的？()

A.使用规范的医学术语

B.病历内容真实准确

C.病历格式规范统一

D.及时完成病历书写

E.遵守病历书写的相关法律法规

三、填空题(共5题)

16.病历书写的基本原则之一是病历内容的

17.病历中，患者的主诉应简明扼要地描述患者的

18.病历书写时，体格检查的顺序应遵循

19.病历书写中，患者的个人史应包括患者的

20.病历中，辅助检查结果应与

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的过敏史可以不详细记录。()

A.正确B.错误

22.病历书写时，医生的签名可以省略。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，体格检查的顺序可以根据医生的习惯随意调整。()

A.正确B.错误

24.病历书写时，患者的个人史包括患者的婚姻状况。()

A.正确B.错误

25.病历书写中，患者的既往史只需记录患者曾经患过的疾病。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.问：病历书写的基本要求和规范有哪些？

27.问：病历书写中如何确保患者的隐私安全？

28.问：病历书写中如何处理患者的过敏史信息？

29.问：病历书写中，如何确保体格检查的准确性和完整性？

30.问：病历书写中，如何处理患者的辅助检查结果？

2025年病历书写基本规范试题(附答案)

一、单选题(共10题)

1.【答案】A

【解析】主诉是指患者就诊时所感受的主要不适、症状、体征及持续时间，因此选择A。

2.【答案】A

【解析】体格检查应遵循由上到下，由左到右的顺序进行，以保持系统性和逻辑性，故选A。

3.【答案】A

【解析】病历中的病情描述应简洁明了，不遗漏关键信息，便于医生快速了解病情，故选A。

4.【答案】D

【解析】患者的基本信息如姓名、性别、年龄等属于病例记录的一部分，