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养老机构医养结合的工作总结计划计划

过去一年，我院围绕医养结合工作目标，整合医疗、养老资源，在服务体系建设、队伍培养、质量提升等方面取得实效。全年共接收住养老人120人，其中失能失智老人占比65%，开展诊疗服务3200人次，康复治疗1800人次，紧急救援23次，老人满意度达92%。

在医疗服务体系建设上，我们构建了“1+3+N”服务模式。“1”是以院内医务室为核心，配备执业医师3名、护士5名，24小时值班，配备基础检验设备和150余种常用药品，满足常见病诊疗需求。“3”是与市第一人民医院、中医院、康复医院建立合作，开通绿色转诊通道，全年转诊重症老人15人次，平均接诊时间缩短至40分钟。“N”是引入第三方服务机构，开展每月2次专家坐诊、每周1次康复评估、每日远程心电监测等服务。针对高血压、糖尿病等慢性病老人，建立健康档案，实施“三定”管理（定医生、定方案、定周期），血压控制达标率从78%提升至89%，血糖达标率从72%提升至85%。

康复服务方面，设立120平方米康复训练室，配备专业康复师2名，开展肢体功能训练、吞咽障碍康复等12项服务。为85名老人制定个性化康复计划，其中32名失能老人通过6个月系统训练，生活自理能力评分（ADL）平均提高15分，28人实现辅助行走。创新开展“康复进房间”服务，针对行动不便老人，每日由康复师上门指导，全年累计服务800余次。

慢性病管理采取“三师共管”模式，由全科医生、专科护士、营养师联合制定方案。每月开展健康讲座2次，内容涵盖用药指导、膳食搭配等，组织健康知识竞赛、模拟急救演练等活动18场，参与老人达500余人次。建立“药品智能管理系统”，实现处方审核、药品调配、用药提醒全程信息化，全年药品不良反应发生率降至0.3%，漏服药率下降至2%。

在养老照护与医疗融合方面，推行“医护养一体化”服务。将老人按健康状况分为自理、介助、介护、特护四个等级，护理人员与医护团队联合制定照护计划。介护以上老人每日开展“三查七对”（晨间、午间、晚间查房，核对床号、姓名、药品等），全年累计记录照护日志3.8万条。针对压疮高发问题，成立专项小组，推行“气垫床+定时翻身+营养干预”方案，压疮发生率从8%降至3%，治愈时间缩短至平均14天。

营养膳食服务实现“医养结合定制化”。配备营养师1名，联合医生为每位老人制定膳食方案，对糖尿病老人提供低糖餐，高血压老人提供低盐餐，吞咽困难老人提供匀浆膳。建立“营养监测档案”，每月评估老人体重、白蛋白等指标，全年营养不良发生率下降5%。食堂设置“特殊餐窗口”，日均供应个性化餐食45份，老人膳食满意度达95%。

智慧化建设助力服务升级。引入“智能健康监测系统”，为60名重点老人配备智能手环，实时监测心率、血氧、定位信息，异常数据自动报警，成功预警心梗、低血糖等险情8起。搭建远程医疗平台，与3家三甲医院实现影像会诊、心电诊断互联互通，全年开展远程会诊26次，节约医疗成本约12万元。

人才队伍建设采取“内培外引”策略。组织医护人员参加继续教育23人次，取得老年医学专科证书5人、康复治疗师证书3人。开展“护理员医疗知识培训”，内容包括基础急救、慢病照护等，全年培训480学时，考核通过率达100%。引进退休主任医师2名、康复治疗师1名，优化人才结构。

存在的问题主要有：一是医疗资源仍显不足，高级职称医师缺乏，部分专科诊疗能力有限；二是智慧化设备使用率有待提高，部分老人对智能手环存在抵触情绪；三是医养结合服务收费标准尚未完全理顺，部分低收入老人支付压力较大；四是跨部门协作机制不够顺畅，与社区卫生服务中心的信息共享存在壁垒。

下一步工作计划：

一、深化医疗服务能力建设。计划招聘老年病专科医生2名、康复治疗师1名，选派3名护士参加伤口造口护理培训。投入50万元升级医务室设备，新增血球分析仪、超声诊断仪等设备，开展血常规、肝肾功能等15项基础检验项目。与市中医院合作开展中医特色服务，增设针灸、推拿等理疗项目，每周开放3天。

二、完善慢性病管理体系。建立“慢性病管理中心”，配备专职健康管理师1名，对高血压、糖尿病等6类慢性病实施分级管理。引入“动态血糖监测系统”，为20名血糖波动较大的老人提供连续监测服务。开展“中医药健康管理”项目，为每位老人建立中医体质辨识档案，提供个性化养生方案。

三、推进智慧医养建设。扩大智能设备覆盖范围，为所有介护以上老人配备智能床垫，实现离床报警、呼吸监测等功能。开发“医养结合信息平台”，整合健康档案、诊疗记录、照护数据，实现与市第一人民医院信息系统对接，上半年完成系统搭建，下半年投入试运行。

四、加强人才队伍培养。制定“三年人才培养计划”，每年选派2名医生到三甲医院进修，组织护理员参加养老护理员职业技能等级认定，通过率力争达95%。与职业院校合作开展“订单式培养”，定向招收护