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复发或转移性头颈部鳞癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识(2025版)

一、治疗原则

复发或转移性头颈部鳞癌（R/MHNSCC）的免疫检查点抑制剂（ICI）治疗需遵循“精准评估、分层干预、全程管理”的核心原则。以多学科团队（MDT）协作模式为基础，结合肿瘤生物学特征（如PD-L1表达、肿瘤突变负荷[TMB]、微卫星不稳定性[MSI]）、患者体能状态（ECOG评分）、合并症及治疗史，制定个体化方案。优先推荐在一线治疗中筛选高获益人群应用ICI联合或单药方案；二线及以上治疗中，ICI单药作为标准选择；特殊人群需动态评估风险-获益比，调整治疗策略。

二、患者基线评估与生物标志物检测

2.1基线评估内容

-肿瘤特征：通过增强CT/MRI、PET-CT明确原发灶及转移灶（淋巴结、肺、肝、骨等）的位置、大小及侵犯范围；记录治疗史（手术、放疗、化疗、靶向治疗）及末次治疗时间（≤6个月复发者提示肿瘤侵袭性高）。

-全身状态：ECOG评分（0-1分者耐受性更佳，≥2分需谨慎评估）；血常规、肝肾功能（ALT/AST≤2.5×ULN，Cr≤1.5×ULN）、电解质（尤其钙、镁水平，与免疫相关不良反应[irAEs]风险相关）；营养状况（血清白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥150mg/L）。

-免疫相关病史：采集自身免疫性疾病（如银屑病、甲状腺功能异常）史、长期激素/免疫抑制剂使用史（≥10mg泼尼松等效剂量持续≥2周）、活动性感染（结核、乙肝/丙肝病毒复制期、HIV）等，作为ICI禁忌或需预处理的关键指标。

2.2生物标志物检测规范

-PD-L1表达：采用22C3、SP142或SP263克隆抗体检测肿瘤细胞（TC）或肿瘤微环境中免疫细胞（IC）的PD-L1表达，以综合阳性评分（CPS）≥1为阳性界值（KEYNOTE-048研究证实CPS≥20者一线帕博利珠单抗单药OS更优）。检测标本优先选择治疗前未接受过放化疗的原发灶或转移灶活检组织（新鲜或存档FFPE样本均可），若无法获取，可尝试循环肿瘤DNA（ctDNA）检测PD-L1相关拷贝数变异作为补充。

-TMB与MSI：TMB≥10Mut/Mb或MSI-H/dMMR提示肿瘤免疫原性高，对ICI响应率提升（CheckMate141亚组分析显示TMB高表达患者二线纳武利尤单抗ORR达32%vs低表达15%）。推荐使用覆盖≥500个基因的Panel（如FoundationOneCDx）检测，避免小Panel低估TMB值。

-EBV状态：对于口咽鳞癌（约70%为HPV相关，10%-15%为EBV相关），EBV-DNA阳性者肿瘤微环境中浸润性T细胞更丰富，可能对ICI敏感（2024年JCO研究显示EBV阳性R/MHNSCC患者帕博利珠单抗ORR达41%vsEBV阴性23%）。

三、免疫检查点抑制剂的临床应用策略

3.1一线治疗（未接受过系统性治疗）

-PD-L1CPS≥20或MSI-H/dMMR/TMB高：优先推荐帕博利珠单抗单药（1类证据，KEYNOTE-048长期随访5年OS率20.9%）；若患者合并快速进展（如肿瘤直径＞5cm、内脏转移、LDH升高），可考虑帕博利珠单抗联合顺铂/卡铂+5-FU（化疗周期≤4周期，后续帕博利珠单抗维持），ORR提升至58%（KEYNOTE-048联合组），但需警惕3-4级irAEs风险（28%vs单药12%）。

-PD-L1CPS1-19或生物标志物阴性：推荐ICI联合化疗（如纳武利尤单抗+顺铂/卡铂+5-FU），CheckMate651研究显示联合组中位PFS7.5个月vs单纯化疗5.4个月，尤其适用于ECOG0-1分、无严重合并症患者。

-不可耐受化疗（如肾功能不全、听力损伤）：无论生物标志物状态，可尝试双特异性抗体（如卡度尼利单抗，靶向PD-1/CTLA-4）单药，2024年ASCO公布的II期数据显示ORR35%，3-4级irAEs18%，耐受性优于CTLA-4单克隆抗体。

3.2二线及以上治疗

-标准方案：纳武利尤单抗（3mg/kgQ2W）或帕博利珠单抗（200mgQ3W）单药（1类证据，CheckMate141更新数据显示中位OS7.7个月vs化疗5.1个月）。

-未接受过抗EGFR治疗：可考虑西妥昔单抗联合纳武利尤单抗（II期研究ORR38%vs单药25%），但需监测皮肤毒性（痤疮样皮疹发生率72%，3级以上15%）。

-耐药后策略：首次ICI治疗后6个月内进展（原发耐药），可尝试换用另一种PD-1抑制剂（如替雷利珠单抗，其Fc段改造降低ADCP效应，可能克服部分耐药），或联合放疗（寡转移灶S