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放疗中皮肤损伤+感染+疼痛协同应急处置演练脚本

（场景：某三甲医院肿瘤中心放疗科病房，3人间布局，靠窗床位为62床患者李桂兰，女，68岁，诊断为局部晚期宫颈癌，已完成23次盆腔适形放疗。床边桌上放着放疗定位标记线、皮肤护理软膏，床头卡标注“放疗中，皮肤损伤风险高”。责任护士张敏正在为患者进行午间巡房，时间为2024年5月15日14:30）

张敏（轻声敲门，走近病床）：李阿姨，我来看看您的皮肤情况，今天放疗后有没有觉得不舒服？

李桂兰（侧躺着，眉头微蹙，右手轻轻捂着下腹部放疗野区域）：小张护士，今天放疗完这块儿就特别疼，比昨天厉害多了，还有点发烫，我刚才摸了摸，好像起了几个小水疱，碰都不敢碰。

张敏（立即放下治疗盘，戴上手套，轻轻掀开患者病号服下摆）：阿姨您别动，我仔细看看。（查看后眉头紧锁）您看，放疗野区域（双侧腹股沟至耻骨联合上缘）皮肤已经出现Ⅲ度反应了，局部有3cm×4cm的糜烂面，还有两个黄豆大小的水疱，周围皮肤红肿明显，皮温高。您有没有觉得发热？或者尿频、尿急的情况？

李桂兰：早上起来有点低烧，37.8℃，刚才测了一下38.2℃，而且总想上厕所，尿的时候也疼。

张敏（立刻拿起体温计重新测量，同时按压呼叫铃）：阿姨您别着急，我马上给医生打电话。（拨通管床医生王浩电话）王医生，62床李桂兰，宫颈癌放疗23次，现在放疗野皮肤Ⅲ度损伤，局部糜烂水疱，伴随发热38.2℃，还有尿路刺激征，考虑可能合并感染，您赶紧过来看看。

（3分钟后，管床医生王浩、伤口造口专科护士刘芳、感染管理科专员陈默先后赶到病房，责任护士张敏已完成患者生命体征测量：体温38.3℃，心率98次/分，呼吸22次/分，血压132/84mmHg）

王浩（查看患者皮肤，翻阅病历）：患者放疗剂量累计达46Gy，属于盆腔高剂量照射区域，皮肤薄嫩且褶皱多，容易藏污纳垢。目前Ⅲ度皮肤损伤合并感染证据明确：局部红肿热痛伴糜烂，发热超过38℃，尿路刺激征符合泌尿系感染表现。立即启动放疗皮肤损伤合并感染应急处置流程，刘护士负责皮肤创面处理，陈专员指导感染防控，小张护士负责执行医嘱和病情观察。

刘芳（打开伤口护理包，准备生理盐水、碘伏、水胶体敷料、抗生素软膏）：张敏，先协助患者取平卧位，充分暴露放疗野皮肤，注意保暖。用0.9%生理盐水棉球轻轻擦拭创面，动作一定要轻柔，不能擦破周围未破损的皮肤，水疱先低位穿刺抽吸液体，保留水疱皮保护创面。

张敏（协助患者体位，配合处理）：刘老师，水疱里的液体抽出来是淡黄色浑浊的，是不是有感染迹象？

刘芳：对，这种浑浊液体提示创面可能已经合并细菌感染，待会儿要用稀碘伏（0.5%）消毒创面周围皮肤，创面用生理盐水冲洗后，涂抹莫匹罗星软膏，再用超薄型水胶体敷料覆盖，它能吸收渗液，保持创面湿润，还能减少摩擦疼痛。另外，要提醒患者绝对不能用肥皂、热水烫洗放疗区域，穿宽松的纯棉病号服，避免摩擦。

陈默（查看病房环境，翻阅手卫生记录）：王医生，患者目前皮肤损伤合并全身感染，首先要做病原学检查，留取创面分泌物培养+药敏、中段尿培养+药敏、血常规+C反应蛋白+降钙素原，根据药敏结果调整抗生素。病房要加强通风，每日紫外线消毒2次，每次30分钟，医护人员接触患者前后严格手卫生，患者使用的便器、毛巾要专人专用，定期消毒。另外，患者尿路刺激征明显，要鼓励多喝水，每日饮水2000ml以上，勤排尿，冲刷尿道。

王浩（快速开具医嘱）：张敏，立即执行：①血常规、CRP、PCT、肝肾功能、电解质、创面分泌物培养、尿培养；②生理盐水250ml+头孢哌酮舒巴坦3.0g静脉滴注q12h；③布洛芬缓释胶囊0.3g口服prn疼痛；④康复新液10ml口服tid促进黏膜修复；⑤局部皮肤护理按刘护士方案执行。

张敏（核对医嘱后迅速执行，抽取血标本，配置抗生素）：王医生，抗生素已经皮试阴性，现在开始输注。患者疼痛评分刚才评了8分（NRS评分），要不要用更强效的止痛药？

王浩：先给布洛芬，如果1小时后疼痛评分仍≥6分，加用盐酸羟考酮缓释片10mg口服，同时加用加巴喷丁胶囊0.3g口服tid，辅助神经病理性疼痛，因为放疗引起的皮肤疼痛常伴随神经损伤。另外，暂停明日放疗，申请放疗科物理师会诊，评估是否需要调整放疗计划，减少局部剂量，或者加用皮肤保护剂。

（1小时后，张敏再次来到病房）：阿姨，现在感觉怎么样？体温降到37.9℃了，疼痛有没有缓解？

李桂兰：吃了止痛药好一点了，但还是疼，大概5分左右，水疱那里还是胀得慌。

张敏：我再给您看看创面，（揭开敷料查看）渗液比刚才少了，水疱已经瘪了。我给您换上新的敷料，这次用的是泡沫敷料，吸收渗液能力更强，能减轻您的胀痛感。另外，加巴喷丁已经给您拿来了，您现在就吃，它能缓解放疗引起的神经痛，过一会儿应该会更舒服。

（此时感染管理科专员陈默拿着检验报告回