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麻醉科疾病诊疗手册

绪论

本手册旨在为麻醉科医师提供日常临床工作中常见疾病及特殊情况的麻醉管理原则与实践指导。内容侧重于围麻醉期患者的评估、风险分层、麻醉方法选择、术中管理要点及并发症防治。手册的核心目标是优化患者麻醉安全，提升围术期医疗质量。本手册并非包罗万象，具体病例的处理仍需结合患者个体情况、医疗团队经验及可利用的医疗资源进行综合判断与决策。

第一章麻醉前评估与准备

第一节病史采集与体格检查

全面的麻醉前评估始于详细的病史采集。需重点关注患者现病史，特别是与麻醉相关的并存疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、癫痫、糖尿病等。既往手术及麻醉史、药物过敏史、目前用药情况（包括处方药、非处方药及草药补充剂）、吸烟饮酒史、家族麻醉相关不良事件史等均需详细记录。

体格检查应系统全面，心肺听诊尤为重要，需评估气道情况（张口度、甲颏距离、颈部活动度、牙齿状况等）以预测困难气道风险。生命体征的测量应作为常规，包括血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度。

第二节实验室检查与辅助检查

麻醉前实验室检查的选择应个体化，而非千篇一律。对于ASAI-II级、无明显并存疾病、行短小手术的患者，无需常规进行大量检查。对于高龄、ASAIII-IV级、有重要脏器功能不全或合并多种基础疾病的患者，则需根据具体情况选择血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、动脉血气分析等。

心电图是大多数接受麻醉患者的常规检查项目，尤其对于中老年患者、有心血管疾病史或相关危险因素者。胸部X线片并非术前常规，但若患者存在慢性肺部疾病、心肺功能不全或近期呼吸系统感染等情况，应考虑进行。特殊患者可能需要进一步的影像学检查（如心脏超声、CT等）或功能评估（如肺功能测定、运动负荷试验等）。

第三节麻醉风险评估与知情同意

ASA分级是目前应用最广泛的麻醉风险评估工具，但其仍有局限性，需结合患者具体病情、手术创伤大小及紧急程度进行综合判断。麻醉医师应向患者及家属清晰解释麻醉方式、预期效果、可能的风险及替代方案，解答其疑问，在患者充分理解的基础上签署麻醉知情同意书。沟通过程中，应使用通俗易懂的语言，避免过度专业的术语，同时保持客观和尊重。

第二章常见系统疾病的麻醉管理

第一节心血管系统疾病

高血压

麻醉前评估应明确高血压的病程、严重程度、靶器官损害情况（如心肌肥厚、冠心病、心力衰竭、肾功能不全、脑血管疾病）及目前降压药物治疗方案和效果。对于长期服用降压药的患者，除某些特殊药物外（如利血平），一般建议术晨继续服用，以维持血压稳定。

麻醉选择应综合考虑手术类型、患者整体状况及高血压控制程度。椎管内麻醉对交感神经的阻滞作用可能有助于控制血压，但需注意血流动力学波动。全身麻醉时，诱导期应避免血压剧烈波动，维持期需根据手术刺激强度调整麻醉深度及血管活性药物的使用。术中需严密监测血压、心率、心电图及尿量，及时处理心律失常和心肌缺血。

冠状动脉粥样硬化性心脏病

重点评估心绞痛的频率、程度、诱发因素及缓解方式，有无心肌梗死病史及其部位、范围和时间。了解心功能状态及目前用药情况，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、硝酸酯类等。对于近期（通常指3-6个月内）有心肌梗死史、不稳定型心绞痛或心功能不全者，麻醉风险显著增加，可能需要推迟非急诊手术，或在充分的心脏评估与优化治疗后进行。

麻醉管理的核心是维持心肌氧供与氧耗的平衡。避免心肌氧耗增加的因素（如高血压、心动过速、心肌收缩力过强），保证足够的冠状动脉灌注压，避免缺氧和二氧化碳蓄积。麻醉方法的选择应个体化，强调维持循环稳定。术中需加强监测，除常规监测外，必要时可采用有创动脉压、中心静脉压、甚至经食管超声心动图等高级监测手段。

第二节呼吸系统疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

术前评估应了解疾病的严重程度、病程、急性发作频率、日常活动耐力、是否依赖氧疗及肺功能检查结果。戒烟至少2周以上，控制呼吸道感染，改善气道痉挛状态（如使用支气管扩张剂和糖皮质激素）是术前准备的关键。

麻醉方式宜选择对呼吸功能影响较小的方法。椎管内麻醉若能满足手术需求且阻滞平面不过高，可作为首选。全身麻醉时，应选择对呼吸道刺激小、苏醒迅速的药物。术中注意潮气量、呼吸频率和吸呼比的设置，避免气道压过高，加强呼吸末二氧化碳监测。术后积极镇痛，鼓励患者咳嗽排痰，预防肺部并发症。

哮喘

重点评估哮喘的控制情况，近期有无急性发作，诱发因素，药物治疗（尤其是吸入糖皮质激素和支气管扩张剂的使用情况）及既往麻醉史中有无支气管痉挛发作。术前应确保哮喘处于稳定期，避免接触诱发因素，必要时给予雾化吸入治疗。

麻醉诱导期应平稳，避免使用可诱发组胺释放的药物。全身麻醉时宜采用较大潮气量、较慢呼吸频率的通气模式，并注意监测气道压力和呼气末二氧化碳波形。术中维持足够的麻醉深度，避免浅麻