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患者授权委托书（高清PDF版共1页可打印）.pdf

患者授权委托书（高清PDF版共1页可打印）.pdf

    1、□本人向贵院出具授权委托书指定授权委托人；

    2、□向贵院明确患者的法定代理人；

    3、□本人决定不委托代理人，如本人疾病出现危急情况或不可预知情况无法做出决定

    时，授权医疗机构决定诊疗方案，如有医疗风险和不良后果，由本人自行负责。

    委托人（患者本人）__性别__年龄__

    有效证件号码__

    住址__

    授权委托人__性别__年龄__

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