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中医临床诊疗路径标准范本

引言

为规范中医临床诊疗行为，优化诊疗流程，提高医疗服务质量与安全，保障患者合法权益，传承与发扬中医药特色优势，特制定本中医临床诊疗路径标准范本。本范本旨在为各级各类医疗机构及中医临床医师提供一套科学、规范、实用的诊疗思维与操作框架。其核心在于体现中医学整体观念、辨证论治的精髓，并结合现代医学管理理念，实现诊疗过程的标准化与个体化有机统一。各科室可依据本范本，结合具体病种的特点及临床实际情况，制定更为细致的实施细则。

一、接诊与信息采集

（一）四诊合参，全面收集

接诊患者时，医师应秉持耐心细致的态度，通过望、闻、问、切四诊合参的方法，系统收集患者的临床资料。

1.问诊：详细询问患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史等。重点了解起病诱因、发病时间、病情演变过程、诊治经过及目前主要痛苦与不适。对于女性患者，需询问月经、带下、胎产史；对于小儿患者，还应关注喂养史、生长发育史。

2.望诊：包括望神、望色、望形、望态、望舌（舌质、舌体、舌苔）、望分泌物、望排泄物等。舌诊是中医望诊的重要组成部分，应仔细观察，详细记录。

3.闻诊：听患者的语声、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气等声音变化；嗅患者口气、分泌物、排泄物的气味。

4.切诊：包括脉诊和按诊。脉诊应在患者平静状态下进行，注意脉象的部位、至数、形态、气势等特征。按诊包括按肌肤、按脘腹、按腧穴等，以了解局部寒热、软硬、压痛、痞块等情况。

（二）辅助检查资料收集与分析

根据患者病情需要，合理选择必要的现代医学辅助检查项目（如实验室检查、影像学检查等），并对检查结果进行中医辨证角度的分析与解读，将其作为四诊资料的补充，而非唯一诊断依据。

二、诊断与鉴别诊断

（一）病名诊断（中医病名）

依据收集的四诊资料，参照国家中医药管理局或相关权威机构发布的中医病证诊断疗效标准，结合疾病的主要临床表现、病程特点，作出中医病名诊断。力求病名规范、准确。

（二）证型诊断（中医证侯）

在病名诊断的基础上，综合分析疾病的病因、病位、病性、邪正关系，进行病机辨析，从而确立中医证型。证型诊断应体现疾病当前阶段的主要矛盾和病理本质，如“肝气郁结证”、“脾胃湿热证”等。

（三）鉴别诊断

1.与类似中医病证鉴别：对临床表现相似的中医病证，从病因病机、主症特点、兼症表现、舌脉特征等方面进行鉴别，明确诊断。

2.必要时与现代医学疾病鉴别：当中医病名诊断难以完全概括病情或需排除某些严重器质性疾病时，应结合现代医学知识进行必要的鉴别诊断，避免误诊漏诊。

三、治疗方案制定

（一）治则治法

根据疾病的病名诊断和证型诊断，确立相应的治疗法则和具体治法。治则如扶正祛邪、调整阴阳、标本缓急、三因制宜等；治法如解表、清热、温里、行气、活血、化痰、祛湿、补益、消导等。治则治法的确立应体现辨证论治的核心思想。

（二）治法选择与处方用药/疗法实施

1.中药疗法：

*方剂选择：根据证型特点，选用适宜的经典方剂或经验方。所选方剂应君臣佐使分明，配伍严谨。

*药物加减：在主方基础上，根据患者具体情况（如兼夹证、体质差异、年龄等）进行灵活加减，以切合病情。

*用法用量：明确中药饮片的每日用量、炮制要求、煎煮方法（如先煎、后下、包煎、烊化等）、服用时间（如饭前、饭后、空腹等）、服用次数及疗程。

*注意事项：告知患者用药期间的饮食禁忌、可能出现的不良反应及应对方法。

2.非药物疗法（根据病情需要及科室特色选择）：

*针灸疗法：明确选穴、体位、针刺手法、留针时间、疗程。可配合艾灸、拔罐、放血等。

*推拿疗法：明确推拿部位、手法、力度、时间、疗程。

*其他疗法：如刮痧、穴位贴敷、中药熏洗、气功导引等，需注明具体操作方法、疗程及注意事项。

3.健康指导与生活调摄：

*饮食调理：根据患者证型特点，给予具体的饮食建议，宜食什么，忌食什么。

*情志调摄：指导患者调畅情志，避免不良精神刺激。

*起居调摄：建议患者规律作息，注意劳逸适度，适应四时气候变化。

*运动指导：根据患者体质和病情，推荐适宜的运动方式和强度。

四、疗效评价与方案调整

（一）疗效评价标准与时间节点

根据不同病种和证型，设定明确的疗效评价标准（如痊愈、显效、有效、无效）和评价时间节点。评价内容应包括症状改善程度、体征变化、相关辅助检查指标的改变等。

（二）方案调整依据

1.根据疗效反馈调整：若疗效显著，可继续原方案巩固治疗；若疗效不佳或无效，应重新审视诊断是否准确，证型是否变化，治法方药是否得当，并及时调整治疗方案。

2.根据病情变化调整：在治疗过程中，若患者病情发生变化，出现新的证型或兼夹证，应及时调整治则治法和方药。

3.不良反应处理：密切观察患者用药及治疗过程中