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特定患者随访制度

一、适用范围

本制度适用于在医疗机构接受规范化诊疗后需长期跟踪管理的患者群体，具体包括：

1.慢性病患者：明确诊断为高血压（2级及以上）、2型糖尿病（病程≥5年或合并并发症）、冠心病（稳定型心绞痛或支架术后）、慢性阻塞性肺疾病（GOLD分级Ⅱ级及以上）、慢性肾病（CKD3期及以上）的患者；

2.术后/特殊治疗患者：接受外科手术（包括开放手术、腔镜手术）、肿瘤放化疗（完成初始疗程后）、介入治疗（如冠脉支架植入、射频消融）、内镜下治疗（如胃肠息肉切除、ESD术后）的患者；

3.高风险人群：存在心脑血管事件高危因素（如吸烟史≥10年、BMI≥28、家族性高脂血症）、肿瘤术后5年内需监测复发转移、慢性肝病（乙肝肝硬化代偿期）等需动态评估预后的患者。

二、随访目标

通过系统性随访实现以下核心目标：

1.提升治疗依从性：通过健康指导、用药提醒等方式，确保患者按医嘱完成用药、康复训练及复查计划，降低因自行停药或操作不当导致的病情反复风险；

2.早期识别病情变化：动态监测患者症状（如糖尿病患者的手足麻木、高血压患者的头痛头晕）、体征（如心率、血压、腰围）及客观指标（如空腹血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、肿瘤标志物），及时发现并发症或疾病进展迹象；

3.优化个体化方案：根据随访反馈调整治疗策略，例如调整降压药剂量、修改糖尿病饮食方案、延长/缩短肿瘤复查间隔等；

4.改善患者预后：通过干预生活方式（如戒烟、限盐、规律运动）、控制危险因素（如血脂、尿酸达标），降低心脑血管事件、糖尿病足、肿瘤复发等严重结局的发生率；

5.提高患者满意度：通过及时响应咨询、解决就医困扰（如检查预约、用药疑问），增强患者对医疗团队的信任度与治疗信心。

三、组织架构与职责分工

建立三级随访管理体系，明确各岗位权责：

1.科室随访管理小组：由科主任、护士长、3名主治及以上医师（含1名高年资副主任医师）、2名责任护士（工作经验≥5年）组成，负责制定本科室随访方案、审核特殊病例随访计划、监督随访质量；

2.主管医师：为每位纳入随访的患者制定个性化随访计划（包括频率、方式、重点监测指标），审核随访记录，根据反馈调整治疗方案；

3.责任护士：具体执行随访任务（电话、门诊、家庭访视等），记录患者主诉、用药情况、生活方式变化，整理异常信息并反馈主管医师；

4.随访专员：负责维护电子随访档案，统计随访数据（如完成率、失访率、指标达标率），定期生成分析报告提交科室管理小组；

5.跨学科协作组：针对复杂病例（如糖尿病合并冠心病、肿瘤术后合并慢性肾病），由相关专科医师（内分泌科、心内科、肾内科）、营养师、康复治疗师组成，共同参与随访方案制定与调整。

四、随访流程与操作规范

（一）建档与初始评估

患者出院或完成门诊首诊后24小时内，责任护士通过电子病历系统调取基础信息（姓名、年龄、联系方式、紧急联系人）、诊疗信息（诊断、手术方式、用药方案、主要实验室/影像结果）及健康需求（如行动能力、文化程度、对疾病认知水平），建立结构化随访档案。主管医师在48小时内完成首次评估，明确随访重点（例如：冠脉支架术后患者需关注胸痛发作频率、心率血压控制；胃癌术后患者需监测体重变化、贫血指标）。

（二）制定随访计划

根据疾病特点、患者风险分层及治疗阶段动态调整随访频率与内容：

1.术后/急性治疗期患者（术后1-3个月）：术后1周（电话随访，重点观察切口愈合、引流管情况）、术后1个月（门诊随访，复查血常规、肝肾功能及影像学）、术后3个月（门诊/家庭访视，评估功能恢复、生活质量）；

2.慢性病稳定期患者（控制达标3个月以上）：每3个月电话随访（核对用药、询问症状变化），每6个月门诊随访（复查核心指标，如糖尿病患者查糖化血红蛋白、眼底；高血压患者查尿微量白蛋白）；

3.高风险患者（如近期发生心绞痛、糖尿病酮症酸中毒史、肿瘤标志物持续升高）：每2周电话随访（监测症状频率、用药反应），每月门诊随访（必要时增加动态心电图、CT等检查）；

4.特殊人群（独居老人、语言沟通障碍者）：随访时需联系紧急联系人参与，必要时安排家庭访视，由护士现场指导用药、演示康复动作。

（三）随访实施

1.电话随访：选择患者方便的时段（上午9:00-11:30，下午14:00-17:00，避开用餐及休息时间），通话前核对患者姓名、就诊号避免混淆，开场使用“XX先生/女士，您好！我是XX科的随访护士XXX，您近期身体情况怎么样？”等礼貌用语，重点询问：①症状变化（如“最近有没有出现胸痛/脚肿/视力模糊？”）；②用药情况（“降压药每天都按时吃吗？有没有漏服或自行调整剂量？”）；③生