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医保办公室2025年工作总结和2026年工作计划

2025年，医保办公室紧扣医保政策落地、基金安全守护、群众办事便利化三大核心主线，以问题为导向补短板、以创新为抓手提效能，全年各项工作取得实质性突破，医保服务的精准性、可及性和满意度持续提升。

一、2025年工作总结

（一）医保政策精准落地，待遇保障效能持续释放

全年聚焦参保群众急难愁盼，推动各项医保待遇政策从“纸上”落到“实处”。在参保扩面方面，针对灵活就业人员、新业态从业人员等群体参保难问题，联合人社、税务部门搭建“线上+线下”联动参保服务体系：线上依托政务服务平台开发“一键参保”模块，打通户籍、就业、税务数据壁垒，实现参保资格自动核验、保费一键缴纳，全年灵活就业人员参保新增1.2万人，较上年增长18%；线下在各街道政务服务中心设立“医保参保专窗”，配备帮办代办人员，为老年群体、残障人士提供“一对一”参保指导，全年累计帮办参保业务3200余件，参保覆盖率稳定在98.5%以上。

在待遇落实上，严格执行职工医保门诊统筹、居民医保普通门诊报销新政，动态调整医保目录药品和诊疗项目范围，新增谈判药品32种、诊疗项目18项，将高血压、糖尿病等15种慢性疾病门诊用药纳入报销范围，报销比例提高至65%。全年职工医保门诊统筹报销12.3万人次，报销金额2100万元；居民医保普通门诊报销28.7万人次，报销金额1850万元，群众门诊就医负担较上年下降12%。同时，针对困难群体实施分类保障，为低保对象、特困人员等1.1万名困难群众代缴居民医保保费132万元，落实大病保险倾斜政策，困难群体大病保险报销比例提高至70%，全年困难群体住院报销比例达85%以上，有效防止因病致贫返贫。

（二）基金监管闭环构建，基金安全防线不断筑牢

以医保基金监管三年行动为契机，构建“日常巡查+智能监控+社会监督”三位一体的基金监管体系，全年共检查定点医药机构213家，处理违规机构32家，追回医保基金1870万元，基金使用效率较上年提高9%。

日常巡查实现全覆盖，建立“双随机、一公开”检查机制，每季度抽取不少于30%的定点医药机构开展现场检查，重点查处过度诊疗、挂床住院、串换药品等违规行为。全年现场检查发现违规机构24家，追回基金1250万元，其中查处一家民营医院涉嫌挂床住院违规行为，追回基金320万元，并暂停其医保结算资格6个月，形成有力震慑。

智能监控效能显著提升，升级医保智能监控系统，新增AI图像识别、处方智能审核等功能，对定点医药机构的诊疗行为、处方开具、费用结算实现全流程实时监控。系统全年累计预警违规信息1.2万条，涉及金额380万元，经核实后追回基金260万元，有效减少基金“跑冒滴漏”。同时，建立违规行为预警台账，对预警频次较高的机构进行重点约谈，全年约谈机构18家，督促整改问题23项，定点医药机构违规率较上年下降15%。

社会监督渠道进一步拓宽，设立医保基金监管举报热线和线上举报平台，出台举报奖励办法，对查实的举报案件给予最高5万元奖励，全年收到举报线索28条，查实12条，追回基金160万元，发放举报奖励5.2万元。此外，开展“医保基金监管宣传月”活动，通过进社区、进医院、进药店等形式，发放宣传资料5万余份，组织政策宣讲会32场，覆盖群众2万余人次，营造“人人知医保、人人护基金”的良好氛围。

（三）医保服务提质增效，群众办事体验持续优化

围绕“让数据多跑路、让群众少跑腿”目标，推进医保服务数字化、标准化建设，全年医保政务服务事项网上可办率达100%，平均办理时限压缩至1.2个工作日，群众满意度达96.8%。

数字化服务方面，全面推行医保电子凭证应用，在定点医药机构实现“扫码就医、扫码结算”全覆盖，全年医保电子凭证激活人数达45万人，激活率达92%，扫码结算占比达78%。开发“医保服务APP”，提供医保缴费、报销查询、异地就医备案等23项线上服务功能，全年APP累计注册用户32万人，办理业务18.7万件，其中异地就医备案实现“零跑腿”，通过APP提交备案申请后，系统自动核验参保信息，平均备案时间压缩至30分钟以内，全年异地就医备案6200余人次，较上年增长22%。

标准化建设方面，制定《医保政务服务事项操作规范》，统一服务流程、申请材料、办理时限，在各政务服务中心推行“一窗受理、集成服务”，将医保参保、报销、异地就医备案等15项业务纳入“综合窗口”办理，实现“一窗通办”。同时，在二级以上医院设立“医保服务站”，配备专职医保人员，提供就医指导、费用结算、政策咨询等服务，全年医院医保服务站累计办理业务4.3万件，群众就医结算等待时间较上年缩短40%。

针对特殊群体，推出“适老化”服务举措，在各政务服务中心、定点医药机构保留现金缴费窗口，配备老花镜、放大镜等便民设施，为老年群体提供“刷脸”结算、“亲情帮办”服