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医院临床用药管理制度

一、组织架构与职责分工

医院临床用药管理实行“药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药事会）—药学部门—临床科室”三级管理体系，明确各层级职责，形成闭环管理机制。

（一）药事管理与药物治疗学委员会

药事会为医院临床用药管理的最高决策机构，由医院分管院长任主任委员，成员包括医疗管理、药学、临床、检验、护理、院感等相关科室负责人及专家。主要职责如下：

1.审议并制定医院药品目录（包括基本药物、医保药品、专科特色药品等），定期评估目录合理性，原则上每半年调整1次，特殊情况可启动临时调整程序。

2.审核新药引进申请，需经临床科室提出申请、药学部门初审（重点评估临床需求、循证依据、经济性及安全性）、药事会全体委员讨论，经三分之二以上委员同意后方可准入。新药引进后需进行3-6个月的试用期考核，考核内容包括临床疗效、不良反应、使用量等，未通过考核的药品予以清退。

3.审定临床用药相关制度、规范及技术标准（如抗菌药物分级管理、高警示药品管理、治疗药物监测等），监督制度执行情况并定期修订。

4.统筹协调临床用药重大问题，包括严重药品不良反应（ADR）事件、药源性疾病暴发、特殊药品管理漏洞等，组织多学科专家制定处置方案。

（二）药学部门

药学部门为临床用药管理的执行主体，设药品采购供应、临床药学、药库管理、处方审核等专业组，具体职责如下：

1.药品采购供应组：负责药品集中采购（含国家/省级集采、医院自主采购），严格审核供应商资质（包括《药品生产许可证》《药品经营许可证》、GSP认证等），建立供应商动态评估机制（评估指标包括供应及时率、药品质量合格率、售后服务等），每年进行1次综合评分，评分低于80分的供应商终止合作。

2.临床药学组：开展处方/医嘱审核、临床查房、治疗药物监测（TDM）、用药教育等工作，对特殊使用级抗菌药物、高风险治疗方案（如肿瘤化疗、抗凝治疗）实施全程干预，每月提交合理用药分析报告。

3.药库管理组：负责药品入库验收（核对药品名称、规格、批号、效期、批准文号、合格证明等）、存储养护（按药品特性分类存放，冷藏药品（2-8℃）、冷冻药品（-20℃以下）需配备专用设备并实时监测温湿度）、出库复核（双人核对，确保账物一致），近效期药品（距失效期6个月内）设置预警标识，距失效期3个月内的药品原则上停止领用。

4.处方审核组：配备专职审核药师（每100张门诊处方至少配备1名），依托合理用药信息系统对处方/医嘱进行实时审核，重点关注适应症与药品选择、剂量与疗程、配伍禁忌、特殊人群用药（孕妇、儿童、肝肾功能不全患者）等，对不合理处方予以拦截并反馈临床科室，每月统计审核数据并通报。

（三）临床科室

临床科室为临床用药的直接实施主体，科主任为本科室用药管理第一责任人，职责包括：

1.组织本科室医务人员学习并执行医院临床用药制度，定期开展科室内部用药质量自查（每月至少1次），重点检查抗菌药物使用强度、特殊级药品审批流程、高警示药品管理等指标。

2.规范医师处方权限管理，新入职医师需通过医院药品使用考核（内容包括药品适应症、禁忌证、剂量、不良反应等）后方可授予处方权；特殊使用级抗菌药物、麻精药品等需经专项培训并考核合格后授予相应权限。

3.配合药学部门开展临床用药监测与评价，对药学部门反馈的不合理用药问题及时整改，对本科室高发的用药错误（如给药途径错误、溶媒选择不当）制定针对性改进措施。

二、临床用药全流程管理规范

（一）处方与医嘱开具

1.医师开具处方/医嘱时须遵循“安全、有效、经济”原则，严格按照药品说明书、临床诊疗指南、临床路径及医院药品目录选择药品。

2.电子处方系统需设置结构化录入模板（如诊断与药品关联、剂量单位限制），对超说明书用药（需符合“尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况”）实行审批管理，需经科室副主任以上医师审核并签署《超说明书用药知情同意书》后录入系统。

3.特殊管理药品开具要求：

-麻醉药品、第一类精神药品：需使用专用处方（淡红色，右上角标注“麻”“精一”），门急诊患者每张处方注射剂不得超过2日常用量，控缓释制剂不得超过7日常用量；住院患者需逐日开具，每张处方为1日常用量。

-第二类精神药品：使用白色专用处方（右上角标注“精二”），每张处方不得超过7日常用量；慢性病或特殊情况需延长的，应注明理由并再次审核。

-抗菌药物：严格执行分级管理（非限制级、限制级、特殊级），特殊级抗菌药物需经抗菌药物管理工作组指定专家会诊同意后开具，紧急情况下可越级使用，但需在24小时内补办会诊手续。

（二）处方审核与干预

1.药师审核处方/医嘱时需覆盖“四查