口腔拔牙手术知情同意书模板范本.docxVIP

口腔拔牙手术知情同意书模板范本

尊敬的受术者：

感谢您选择本机构进行口腔拔牙治疗。为确保您对即将接受的拔牙手术有充分、准确、全面的了解，并在此基础上作出自主决定，特制定本知情同意书。请您在签署前务必逐字逐句阅读，若对任何条款存在疑问，请当场向主诊医师提出，直至完全理解并认可后方可签字确认。本文件一经签署，即视为您已充分知情并自愿接受手术及相关风险。

一、手术基本信息

1.1受术者姓名：________________

1.2性别：____年龄：____联系电话：________________

1.3主诊医师：________________执业证书编号：________________

1.4手术助手：________________麻醉方式：局麻/强化局麻/镇静/全身麻醉（请勾选）

1.5拟拔牙齿：牙位____（右上/左上/右下/左下）第____牙，牙位____第____牙，共____颗

1.6影像检查：已拍摄曲面断层片/根尖片/CBCT，影像号：________________

1.7术前诊断：

①残冠/残根；②重度牙周炎Ⅲ°松动；③正畸减数；④阻生齿（含埋伏）；⑤折裂至龈下3mm；⑥根尖外吸收；⑦其他：________________

1.8手术日期：____年____月____日____时____分预计耗时：____分钟

1.9手术地点：________________手术室编号：____层流级别：A级/B级

二、手术原理与操作步骤

2.1原理：通过外科手段解除牙齿与牙槽骨、牙周膜的物理连接，去除病灶，终止病变，恢复口腔健康。

2.2标准步骤：

(1)复核查对：双人核对牙位、影像、既往史、用药史、过敏史；

(2)消毒铺巾：0.5%碘伏口周三遍，无菌孔巾隔离；

(3)麻醉：采用4%阿替卡因肾上腺素1:100000或2%利多卡因肾上腺素1:80000阻滞/浸润，起效后针刺确认无痛；

(4)分离牙龈：使用15号刀片或电刀沿龈沟切入，完整剥离牙周纤维；

(5)增隙：微创拔牙刀（Luxator）或直挺/弯挺沿牙根四周渐进旋转扩大牙周间隙；

(6)脱位：根据牙根形态选择钳喙，颊舌向缓慢摇动，遇阻力立即停止，改用分根或车针截冠；

(7)清理：刮匙清除肉芽、囊肿壁，生理盐水0.9%冲洗，必要时0.12%氯己定二次冲洗；

(8)牙槽骨修整：咬骨钳/超声骨刀去除锐利骨嵴，保持骨壁完整；

(9)止血：明胶海绵+缝合（4-0不可吸收线）或压迫止血；

(10)术后即刻影像：确认无断根残留；

(11)宣教：书面+视频+示范咬合纱布30分钟、24小时冷敷、流质饮食、避免吮吸漱口。

三、替代方案与选择理由

3.1根管再治疗+桩核冠修复：患牙根尖暗影8mm、根纵裂、牙周袋7mm，预后极差，不建议保留。

3.2意向性再植：受术者拒绝，因再植牙五年存活率60%且需二次手术。

3.3自体牙移植：供牙牙胚形态不匹配，空间不足。

3.4延迟拔除：反复感染可导致周围骨质大面积缺失，增加后期种植难度与费用。

经权衡，拔牙为当前获益最大、风险可控、费用合理的首选方案。

四、术中可能使用的器械与耗材

微创拔牙刀、高速涡轮机、长效麻醉剂、可吸收明胶海绵、胶原蛋白屏障膜、缝合线、CBCT三维引导模板、无痛电刀、超声骨刀、富血小板纤维蛋白（PRF）离心设备、无菌手术包。所有耗材均为一次性或经高温高压灭菌，可溯源。

五、麻醉风险与应对措施

5.1晕厥：立即放平椅位，松解衣领，嗅氨水，监测血压、心率、血氧，必要时静脉推注50%葡萄糖20ml。

5.2过敏反应：速发型Ⅰ级给予肾上腺素0.3mg肌注，Ⅱ级加甲强龙40mg静推，启动院内绿色通道。

5.3血肿：压迫+冰敷，48小时后热敷，口服菠萝蛋白酶片。

5.4神经损伤：下牙槽神经暂时性感觉异常发生率0.5%—2%，多数8周内恢复，持续6个月给予甲钴胺+神经生长因子。

六、手术风险及并发症

6.1术中并发症

(1)断根：发生率约5%—8%，若根尖3mm、无感染可观察；3mm或伴囊肿则行牙槽窝探查取出；

(2)邻牙松动：支点误放导致Ⅰ°松动，即刻复位，牙周夹板固定4周；

(3)上颌窦穿孔：上颌后牙根尖距窦底1mm时发生率3%—6%，穿孔≤2mm可填胶原蛋白+缝合；2mm行颊侧滑行瓣关闭，术后抗生素10天，禁擤鼻2周；

(4)下颌骨骨折：罕见，0.05%以下，多见于骨质疏松+暴力挺出，需钛板内固定并住院。

6.2术后早期并发症（24h—72h）

(1)继发出血：高血压、抗凝药、剧烈运动为诱因，压迫+止血明胶+缝扎，必要时静脉止血芳酸；

(2)肿胀与瘀斑：峰值48h，72h后递减，口服迈之灵+间歇冷